Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги по выдаче сертификата (его дубликата)
на региональный материнский (семейный) капитал
УВЕДОМЛЕНИЕ
о проведении проверки при рассмотрении заявления о выдаче
сертификата (его дубликата) на региональный материнский
(семейный) капитал
от ____________ N _________
Уважаемая(ый)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(наименование территориального структурного подразделения Министерства
социальной защиты населения)
сообщает, что Ваше заявление о выдаче сертификата (его дубликата) на
региональный материнский (семейный) капитал в соответствии с Законом
Московской области "О мерах социальной поддержки семьи и детей в Московской
области" и приложенные к нему документы приняты к рассмотрению.
Учитывая необходимость проведения проверки сведений, изложенных в
заявлении, информируем Вас, что сроки рассмотрения заявления продлены.
О результатах рассмотрения представленных документов Вам будет сообщено
дополнительно.
"___" ______________ 20__ г.
(указать дату)
Руководитель территориального
структурного подразделения
Министерства социальной защиты
населения Московской области ____________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги по выдаче сертификата (его дубликата)
на региональный материнский (семейный) капитал
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫДАЧЕ СЕРТИФИКАТА НА РЕГИОНАЛЬНЫЙ МАТЕРИНСКИЙ
(СЕМЕЙНЫЙ) КАПИТАЛ
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование территориального структурного подразделения Министерства
социальной защиты населения Московской области)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче сертификата на региональный материнский
(семейный) капитал
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)
1. Статус _________________________________________________________________
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Пол ____________________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
3. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год)
4. Место рождения
___________________________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
5. Документ, удостоверяющий личность
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
6. Принадлежность к гражданству ___________________________________________
(гражданка(ин) Российской Федерации,
иностранный гражданин, лицо без
гражданства - указать нужное)
7. Адрес места жительства в Московской области
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Сведения о законном представителе или доверенном лице:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
8.1. Адрес места жительства
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес места жительства, телефон)
8.2. Дата рождения ________________________________________________________
(число, месяц, год)
8.3. Место рождения:
___________________________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
8.4. Документ, удостоверяющий личность законного представителя или
доверенного лица
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
8.5. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или
доверенного лица
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
В том случае, если законным представителем является юридическое лицо, то
дополнительно указываются реквизиты юридического лица
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления):
N Фамилия, Пол Реквизиты Число, Место Гражданство Примечание
п/п имя, свидетельства о месяц, год жительства
отчество рождении рождения
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Прошу выдать мне сертификат (его дубликат) на региональный материнский
(семейный) капитал в связи с рождением (усыновлением) (нужное
подчеркнуть) _____________________________________________________ ребенка,
(указать очередность рождения (усыновления) ребенка
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка)
___________________________________________________________________________
(дата рождения ребенка/дата усыновления ребенка)
Сертификат на региональный материнский (семейный) капитал ранее
___________________________________________________________________________
(не выдавался, выдавался - указать нужное)
Родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого
возникло право на получение регионального материнского (семейного) капитала
___________________________________________________________________________
(не лишалась, лишалась - указать нужное)
судебное решение о восстановлении в родительских правах
__________________________________________________________________________;
(принималось, не принималось - указать нужное)
___________________________________________________________________________
(наименование суда, вынесшего решение о восстановлении
в родительских правах)
Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности в
отношении своего ребенка (детей)
___________________________________________________________________________
(не совершала, совершала - указать нужное)
Решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого
возникло право на получение регионального материнского (семейного)
капитала __________________________________________________________________
(не принималось, принималось - указать нужное)
Решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи с
рождением которого возникло право на получение регионального материнского
(семейного) капитала
__________________________________________________________________________;
(не принималось, принималось - указать нужное)
судебное решение об отмене ограничения в родительских правах ______________
(принималось,
не принималось
- указать
нужное)
___________________________________________________________________________
(наименование суда, вынесшего решение об отмене ограничений
в родительских правах)
Решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право
на получение регионального материнского (семейного) капитала ______________
__________________________________________________________________________;
(не принималось, принималось - указать нужное)
судебное решение о возвращении ребенка родителям (родителю)
___________________________________________________________________________
(принималось, не принималось - указать нужное)
___________________________________________________________________________
(наименование суда, вынесшего решение о возвращении ребенка
Родителям (родителю):
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена
(предупрежден).
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
6. ________________________________________________________________________
7. ________________________________________________________________________
8. ________________________________________________________________________
9. ________________________________________________________________________
10. _______________________________________________________________________
11. _______________________________________________________________________
12. _______________________________________________________________________
13. _______________________________________________________________________
14. _______________________________________________________________________
Уведомление о принятии решения о выдаче сертификата либо об отказе в выдаче
сертификата прошу направить в мой адрес на бумажном носителе или по
электронной почте (ненужное вычеркнуть).
Адрес электронной почты __________________________________________________.
Почтовый адрес ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
В целях решения вопроса о предоставлении мне регионального
материнского (семейного) капитала, в соответствии с Федеральным законом
от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку
моих персональных данных, включая сбор, систематизацию, накопление,
хранение, уточнение, обновление, изменение, использование, распространение
(в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение
персональных данных.
Согласие действует до моего письменного заявления об отзыве настоящего
согласия.
_______ _________
(дата) (подпись)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют (не соответствуют)
представленным документам (нужное подчеркнуть).
Заявление и документы гражданки (гражданина)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
зарегистрированы __________________________________________________________
(дата и регистрационный номер заявления)
Принял
__________/_________________________________/ "___" ______________ 20___ г.
(подпись) (расшифровка подписи)
Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги по выдаче сертификата (его дубликата)
на региональный материнский (семейный) капитал
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата сертификата на региональный материнский
(семейный) капитал
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)
1. Статус _________________________________________________________________
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Пол ____________________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
3. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год)
4. Место рождения _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
5. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
6. Принадлежность к гражданству ___________________________________________
___________________________________________________________________________
(гражданка(ин) Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо
без гражданства - указать нужное)
7. Адрес места жительства в Московской области ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу выдать мне дубликат сертификата на региональный материнский
(семейный) капитал взамен испорченного, утраченного (нужное подчеркнуть)
сертификата на региональный материнский (семейный) капитал, выданного
"___" ____________ 20__ г. на основании решения
___________________________________________________________________________
(наименование территориального структурного подразделения Министерства
социальной защиты населения)
от "___" __________ 20__ г. N _____, в связи с ____________________________
___________________________________________________________________________
(указываются причины порчи или утраты сертификата)
___________________________________________________________________________
|
