Приложение N 2
к приказу Минэкономразвития России
от 23 мая 2014 г. N 288
Форма
Федеральная служба по аккредитации
Заявление о расширении области аккредитации
1. ________________________________________________________________________
заявитель (для юридического лица) - полное и сокращенное (в случае,
если имеется) наименование,
________________________________________________________________________
идентификационный номер налогоплательщика, адрес (место нахождения),
номер контактного телефона,
_______________________________________________________________________.
адрес электронной почты (в случае, если имеется)
2. _______________________________________________________________________
заявитель (для индивидуального предпринимателя) - фамилия, имя
и отчество (в случае, если имеется), данные
________________________________________________________________________
документа, удостоверяющего его личность, страховой номер индивидуального
лицевого счета в системе
________________________________________________________________________
обязательного пенсионного страхования, место жительства, номер телефона
_______________________________________________________________________.
адрес электронной почты (в случае, если имеется)
3. ________________________________________________________________________
номер записи в реестре аккредитованных лиц
4. Заявляемая область аккредитации <*>.
5. Опись прилагаемых документов.
Руководитель юридического лица или
индивидуальный предприниматель
подпись Ф.И.О. <**>
м.п. (в случае, если имеется) "__" _______________ 20__ г.
--------------------------------
<*> Заполняется в соответствии со сферой деятельности по прилагаемым образцам.
<**> Отчество - при наличии.
Образец 1
Руководитель (заместитель руководителя)
м.п. Федеральной службы по аккредитации
____________ __________________________
подпись инициалы, фамилия
Приложение
к заявлению о расширении области
аккредитации
N _____________________________
от "__" ____________ 20__ г.
на _____ листах, лист _____
Область аккредитации органа по сертификации
___________________________________________________________________________
наименование органа по сертификации
___________________________________________________________________________
адрес места осуществления деятельности
N п/п
|
Наименование объекта подтверждения соответствия
|
Код ОК
|
Код ТН ВЭД ТС <*>
|
Технические регламенты, документы в области стандартизации и иные документы, устанавливающие требования к объектам подтверждения соответствия, и (или) требования к объектам подтверждения соответствия
|
Документы, устанавливающие правила и методы исследований (испытаний) и измерений <*>
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
|
|
|
|
|
_________________________ ________________________ ________________________
должность уполномоченного подпись уполномоченного инициалы, фамилия
лица лица уполномоченного лица
м.п. (в случае, если имеется)
--------------------------------
<*> При наличии.
Примечание. На каждом последующем листе области аккредитации проставляются слова "на ___ листах, лист __".
Образец 2
Руководитель (заместитель руководителя)
м.п. Федеральной службы по аккредитации
____________ __________________________
подпись инициалы, фамилия
Приложение
к заявлению о расширении области
аккредитации
N _____________________________
от "__" ____________ 20__ г.
на _____ листах, лист _____
Область аккредитации испытательной лаборатории (центра)
___________________________________________________________________________
наименование испытательной лаборатории (центра)
___________________________________________________________________________
адрес места осуществления деятельности
N п/п
|
Документы, устанавливающие правила и методы исследований (испытаний), измерений <*>
|
Наименование объекта
|
Код ОКП <**>
|
Код ТН ВЭД ТС <**>
|
Определяемая характеристика (показатель)
|
Диапазон определения <**>
|
Документы, устанавливающие требования к объекту исследований (испытаний), измерений (технические регламенты и (или) документы в области стандартизации) <**>
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_________________________ ________________________ ________________________
должность уполномоченного подпись уполномоченного инициалы, фамилия
лица лица уполномоченного лица
м.п. (в случае, если имеется)
--------------------------------
<*> В том числе документы, устанавливающие правила и методы отбора образцов (проб), - при их наличии.
<**> При наличии.
Примечание. На каждом последующем листе области аккредитации проставляются слова "на ___ листах, лист ___".
Образец 3
Руководитель (заместитель руководителя)
м.п. Федеральной службы по аккредитации
____________ __________________________
подпись инициалы, фамилия
Приложение
к заявлению о расширении области
аккредитации
N _____________________________
от "__" ____________ 20__ г.
на _____ листах, лист _____
Область аккредитации органа инспекции
___________________________________________________________________________
наименование органа инспекции
___________________________________________________________________________
адрес места осуществления деятельности
N п/п
|
Наименование объекта
|
Код ОК <*>
|
Код ТН ВЭД ТС <*>
|
Вид или тип инспекции и документы, устанавливающие требования к объектам инспекции
|
Документы, устанавливающие методы инспекции, документы в области стандартизации <*>
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
|
|
|
|
|
_________________________ ________________________ ________________________
должность уполномоченного подпись уполномоченного инициалы, фамилия
лица лица уполномоченного лица
м.п. (в случае, если имеется)
--------------------------------
<*> При наличии.
Примечание. На каждом последующем листе области аккредитации проставляются слова "на ___ листах, лист ___".
Образец 4
Руководитель (заместитель руководителя)
м.п. Федеральной службы по аккредитации
____________ __________________________
подпись инициалы, фамилия
Приложение
к заявлению о расширении области
аккредитации
N _____________________________
от "__" ____________ 20__ г.
на _____ листах, лист _____
Область аккредитации провайдера
межлабораторных сличительных испытаний
___________________________________________________________________________
наименование провайдера межлабораторных сличительных испытаний
___________________________________________________________________________
адрес места осуществления деятельности
N п/п
|
Наименование объекта, подлежащего межлабораторным сличительным испытаниям
|
Определяемые показатели (параметры)
|
1
|
2
|
3
|
|
|
|
_________________________ ________________________ ________________________
должность уполномоченного подпись уполномоченного инициалы, фамилия
лица лица уполномоченного лица
м.п. (в случае, если имеется)
Примечание. На каждом последующем листе области аккредитации проставляются слова "на ___ листах, лист ___".
Образец 5
Руководитель (заместитель Руководителя)
м.п. Федеральной службы по аккредитации
____________ __________________________
подпись инициалы, фамилия
Приложение
к заявлению о расширении области
аккредитации
N _____________________________
от "__" ____________ 20__ г.
на _____ листах, лист ____
ОБЛАСТЬ АККРЕДИТАЦИИ
___________________________________________________________________________
наименование юридического лица или фамилия, имя и отчество
(в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя
___________________________________________________________________________
адрес места осуществления деятельности
Аттестация методик (методов) измерений
и (или) метрологическая экспертиза
Аттестация методик (методов) измерений:
Метрологическая экспертиза:
_________________________ ________________________ ______________________
должность уполномоченного подпись уполномоченного инициалы, фамилия
лица лица уполномоченного лица
м.п. (в случае, если имеется)
Примечание. На каждом последующем листе области аккредитации проставляются слова "на ___ листах, лист ___".
Образец 6
Руководитель (заместитель руководителя)
м.п. Федеральной службы по аккредитации
____________ __________________________
подпись инициалы, фамилия
Приложение
к заявлению о расширении области
аккредитации
N _____________________________
от "__" ____________ 20__ г.
на _____ листах, лист _____
ОБЛАСТЬ АККРЕДИТАЦИИ
___________________________________________________________________________
наименование юридического лица или фамилия, имя и отчество
(в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя
___________________________________________________________________________
адрес места осуществления деятельности
Испытания стандартных образцов в целях утверждения типа
N п/п
|
Характеристики стандартных образцов
|
Обеспечиваемые предельные значения метрологических требований
|
Способ определения значения величины, метод измерений
|
диапазон значений величин(ы)
|
погрешность и (или) неопределенность
|
|
|
|
|
|
_________________________ ________________________ ________________________
должность уполномоченного подпись уполномоченного инициалы, фамилия
лица лица уполномоченного лица
м.п. (в случае, если имеется)
Примечание. На каждом последующем листе области аккредитации проставляются слова "на ___ листах, лист ___".
Образец 7
Руководитель (заместитель руководителя)
м.п. Федеральной службы по аккредитации
____________ __________________________
подпись инициалы, фамилия
Приложение
к заявлению о расширении области
аккредитации
N _____________________________
от "__" ____________ 20__ г.
на _____ листах, лист _____
ОБЛАСТЬ АККРЕДИТАЦИИ
___________________________________________________________________________
наименование юридического лица или фамилия, имя и отчество
(в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя
___________________________________________________________________________
адрес места осуществления деятельности
Поверка средств измерений
___________________________________________________________________________
шифр доверительного клейма
N п/п
|
Измерения, тип (группа) средств измерений
|
Метрологические требования
|
Примечание
|
диапазон измерений
|
погрешность и (или) неопределенность (класс, разряд)
|
|
|
|
|
|
_________________________ ________________________ ________________________
должность уполномоченного подпись уполномоченного инициалы, фамилия
лица лица уполномоченного лица
м.п. (в случае, если имеется)
Примечание. На каждом последующем листе области аккредитации проставляются слова "на ___ листах, лист ___".
Образец 8
Руководитель (заместитель руководителя)
м.п. Федеральной службы по аккредитации
____________ __________________________
подпись инициалы, фамилия
Приложение
к заявлению о расширении области
аккредитации
N _____________________________
от "__" ____________ 20__ г.
на _____ листах, лист _____
ОБЛАСТЬ АККРЕДИТАЦИИ
___________________________________________________________________________
наименование юридического лица или фамилия, имя и отчество
(в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя
___________________________________________________________________________
адрес места осуществления деятельности
Калибровка средств измерений
___________________________________________________________________________
шифр калибровочного клейма
N п/п
|
Измерения, тип (группа) средств измерений
|
Метрологические требования
|
Примечание
|
диапазон измерений
|
неопределенность (погрешность, класс, разряд)
|
|
|
|
|
|
_________________________ ________________________ ________________________
должность уполномоченного подпись уполномоченного инициалы, фамилия
лица лица уполномоченного лица
м.п. (в случае, если имеется)
Примечание. На каждом последующем листе области аккредитации проставляются слова "на ___ листах, лист ___".
|
