ОБРАЗЕЦ
|
Приложение №1
|
|
к Положению о порядке
|
|
Рассмотрения вопросов гражданства
|
|
Российской Федерации
|
УФМС России по Ямало-Ненецкому автономному округу
Место
для
фотографии
(35 х 45 мм)
(наименование отдела УФМС России по ЯНАО)
Регистрационный номер
|
|
|
(заполняется должностным лицом)
|
М.П.
Заявление3
Прошу принять меня в гражданство Российской Федерации в общем, упрощенном порядке или восстановить в гражданство Российской Федерации (ненужное зачеркнуть)
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением
|
|
Желание жить и работать в Российской Федерации
|
|
Одновременно со мной прошу принять (восстановить) в гражданство
(в гражданстве) Российской Федерации моих несовершеннолетних детей и подопечных (сын, дочь, фамилия, имя, отчество, дата
и место рождения, гражданство4).
|
|
Не прошу
|
ИЛИ
|
Дочь-Иванову Кристину Олеговну, 12.03.1996 года рождения, уроженка г. Петропавловск Республики Казахстан. Гражданка Республики Казахстан
|
(если, здесь указывайте статьи 24, 25 - обязательно должна присутствовать подпись заявителя)
|
|
|
|
Сведения о другом родителе указанных детей (фамилия, имя, отчество, гражданство, место жительства)
|
Иванов Олег Серафимович, гражданин Кыргызской Республики.
Кыргызская Республика
ул. Беляева д.5
|
|
|
|
|
1 К заявлению прилагаются три фотографии размером 3х4 сантиметра
2 Проставляется гербовая печать отдела УФМС России по ЯНАО.
3 Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
4 Если супруги одновременно обращаются по вопросу приобретения гражданства Российской Федерации, дети вписываются в заявление одного из родителей, если гражданство ребенка не изменяется, заявитель, указывает об этом в данной графе.
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя, отчество
|
ПЕТРОВА АЛЬБИНА САБИРОВНА
|
Фамилию, имя, отчество не изменяла
|
(в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежнюю фамилию, имя отчество)
(или – Фёдорова, до вступления в брак 15.05.2005 года)
|
|
(причину и дату изменения)
|
|
2. Число, месяц, год и место рождения
|
24.05.1983 г.р.,
|
п. Кайрат Ленинского района Кыргызской ССР
|
|
3. Пол
|
женский
|
(мужской, женский)
|
|
4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящие
|
время (имели прежде)
|
Гражданство Кыргызской Республики
|
приобретено по рождению (либо по факту проживания), гражданство других иностранных государств, в том числе гражданство РФ не имела, не имею
|
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
|
|
5. Состояли ли ранее в гражданстве СССР
|
|
Состояла, прекращено в 1991 году в связи с распадом СССР
|
(если да, то основание и дата его прекращения, документ, подтверждающий указанные сведения)
|
Свидетельство о рождении серии 1-ОГ № 345672 выдано 12.04.1984 года, отдел ЗАГС Кыргызской Республики
|
6. Обращались ли ранее с заявлением о приме в гражданство Российской
|
Федерации
|
Не обращалась
|
|
(если да, то когда и в какой орган, какое было принято решение)
|
|
7. Сведения либо обязательство об отказе имеющегося гражданства1
|
Обязуюсь в течение трёх месяцев со дня приобретения гражданства Российской Федерации представить документ о выходе из гражданства Республики Кыргызстан
|
(документ, подтверждающий указанные сведения)
|
либо обязуюсь в течение года со дня приобретения гражданства Российской Федерации представить документ о выходе из гражданства Азербайджанской Республики
|
8. Национальность
|
КЫРГЫЗСКА (или указывать не желаю)
|
(указывается по желанию)
|
|
9. Вероисповедание
|
ПРАВОСЛАВНОЕ (или указывать не желаю)
|
(указывается по желанию)
|
|
10. Образование и специальность по образования, профессия
|
Среднее общее,
|
окончила среднюю школу № 35 имени Т.Уметалиева Аксыйского района
|
(какое учебное заведение, где и когда окончено, номер диплома)
|
Жалал-Абадской области в 2001 году. Аттестат о среднем образовании серии АП № 871444 выдан 24.06.2001г., с. Кербен
|
(дата и место выдачи)
|
|
11. Ученая степень, ученое звание
|
Не имею
|
|
(номер диплома, дата и место выдачи)
|
1 Если отказ от имеющегося гражданства обусловлен приобретением гражданства Российской Федерации, дается обязательство в течении одного года со дня приобретения гражданства Российской Федерации представить документ о выходе из иного гражданства. Если иное гражданство прекращается вследствие приобретения гражданства Российской Федерации, дается обязательство представить соответствующий документ в течение трех месяцев со дня приобретения гражданства РФ.
12. Семейное положение
|
Замужем, свидетельство о заключении
|
(женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а)
брака серии КР-XI 0339816 выдано 28.11.2006г., отдел ЗАГС Аксыйского района Жалалабатской области Кыргызской Республики.
|
(номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
|
13. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)
|
Степень
родства
|
Фамилия, имя, отчество
|
Год и место рождения
|
Гражданство (подданство
|
Страна проживания и адрес
|
Место работы, учебы
|
отец
|
ПЕТРОВ
САБИР
ИВАНОВИЧ
|
1962 г.р.
с. Кербен
Аксыйский район
Ошская область
Киргизская ССР
|
Кыргызское
|
Умер в 2008г.
|
Захоронен
Кыргызская
Республика
Жалалабатская
область
Аксыйский район
с. Кербен
|
мать
|
ПЕТРОВА
ТАИСЬЯ
ФЕДОРОВНА
|
1966 г.р.
Тюменская область
Тюменский район
п. Мелиораторов
|
Кыргызское
|
Кыргызская
Республика
Жалалабатская
область
Аксыйский район
с. Кербен
|
Маляр
на строительных
объектах
|
Жена
|
ПЕТРОВА
ЯНА
ИВАНОВНА
|
1986 г.р.
с. Кербен
Аксыйский район
Ошская область
Киргизская ССР
|
Кыргызское
|
Кыргызская
Республика
Жалалабатская
область
Аксыйский район
с. Кербен
|
домохозяйка
|
Других близких родственников не имею
14. Наличие нетрудоспособного родителя, имеющего гражданство
|
Российской Федерации
|
не имею
|
(Фамилия, имя, отчество нетрудоспособного родителя
|
документ, подтверждающий его нетрудоспособность)
|
15. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествующие дате обращения с заявлением (включая учебу, в высших, средних, средних специальных и профессионально-технических учебных заведениях, военную службу)1
|
Дата (месяц и год)
|
Должность с указанием организации
|
Адрес места работы
|
приема
|
Увольнения
|
12.2003г.
|
06.2007г.
|
Временные заработки на строительных объектах
|
Кыргызская Республика
Жалалабатская область
Аксыйский район
с. Кербен
|
06.2007г.
|
04.2009г.
|
Рабочий, общество
с ограниченной ответственностью «Лесное»
|
Россия г. Тюмень
ул. Велижанский тракт, 3км.
|
04.2009г.
|
По настоящее время
|
Временные заработки на строительных объектах
|
Россия г. Тюмень
ул. Шишкова д.11 кв.425
|
1 При заполнении данного пункта предприятия, учреждения, организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы заявителя.
Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указывается номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи.
В случае прохождения службы следует должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) местонахождение.
16. Источник средств к существованию (укажите все имевшиеся виды доходов за период проживания на территории Российской Федерации) 1
|
Заработная плата за предыдущий год, доход от временных заработков
|
|
17. Источники средств к существованию за период проживания на территории Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате обращения с заявлением
|
Вид дохода
|
Величина дохода (в рублях, иностранной валюте)
|
1. Доход по основному месту работы
|
50 000 рублей
|
2. Доход от временных заработков
|
Не имею
|
3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
|
Не имею
|
4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
|
Не имею
|
5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие)
|
Не имею
|
Доход от временных заработков
|
15 000 рублей в месяц
|
18. Индивидуальный налоговый номер (при его наличии)
|
Не имею
|
|
(номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)
|
|
19. Владеете ли русским языком да, владею, аттестат о среднем образовании серии АП № 871444 выдан 24.06.2001г., с. Кербен Аксыйского района
|
|
|
В услугах переводчика не нуждаюсь.
|
его номер, дата и место выдачи)
|
|
20. Отношение к воинской обязанности
|
Военнообязанный,
|
|
(военнообязанный или невоеннообязанный,
|
не призван на военную или альтернативную гражданскую службу иностранного
|
не призваны ли на военную службу или на альтернативную гражданскую службу иностранного
|
государства на момент подачи заявления.
Военный билет серии А № 188426 выдан 27.07.2008г. Аксыйским военным комиссариатом Жалалабатской области.
|
государства на момент подачи заявления)
|
Если заявителю назначена пенсия, следует указать вид пенсии, номер удостоверения (свидетельства), кем и когда оно выдано
21. Проживание на территории Российской Федерации подтвержденное видом на жительство
|
Регистрация по виду на жительство с 24.05.2006 года. Либо состою на миграционном учёте с 25.11.2008г.
|
(с какого времени, в том числе непрерывно)
|
|
Выезд за пределы Российской Федерации в период постоянного проживания
|
Выезд
|
Въезд
|
Страна въезда
|
Цель поездки
|
Дата
|
Место пересечения границы и вид транспорта
|
Страна выезда
|
Дата
|
Место пересечения границы и вид транспорта
|
|
|
|
Не выезжала
|
|
|
|
22. Наличие особого статуса проживания на территории Российской Федерации
|
(признание беженцем, предоставление убежища)
|
Не имею
|
|
(вид удостоверения, его номер, дата получения, наименование органа, его выдавшего)
|
23. Выдворялись ли с территории Российской Федерации в течении пяти лет, предшествующих дате обращения с заявлением о приеме в гражданство
|
Российской Федерации
|
Не выдворялась
|
|
(если да, указать причину выдворения
|
|
номер и дату постановления о выдворении)
|
|
24. Состоите (состояли) ли на военной службе, на службе в органах безопасности или в правоохранительных органов иностранных государств
|
Не состою, не состояла
|
(если да, то где, в какой период, последняя должность, звание, чин)
|
|
25. Привлекались ли к уголовной ответственности
|
Не привлекалась
|
|
(если да, то где, когда, по каким статьям уголовного законодательства соответствующего
|
|
государства в случае осуждения указать меру наказания с приложением копии договора)
|
|
26. Не преследуетесь ли в уголовном порядке компетентными органа
|
иностранного государства за совершения преступления
|
Нет
|
(да, нет, если да, то где, когда, по каким статьям уголовного законодательства соответствующего государства)
|
|
27. Адрес места жительства, телефон
|
Россия, ЯНАО г. Салехард микрорайон 9, д.1
|
т: 8-904-88-74-597
|
|
28. Документ, удостоверяющий личность
|
Паспорт гражданина Кыргызской Республики
|
А № 1647457 выдан 22.06.2000г. орган 50-33
|
(номер документа, кем и когда выдан)
|
1 Подтверждением проживания на территории Российской Федерации является также документ, удостоверяющий личность заявителя, с отметкой о регистрации по месту жительства или со свидетельством о регистрации по месту жительства по состоянию на первое июля 2002 г. либо разрешение на временное проживание (в случае подачи заявления до первого января 2006 г.)
2Указываются неснятые и непогашенные судимости
|
Вместе с заявлением представляю следующие документы
|
Копии: паспорта с нотариально заверенным переводом с отметкой на ПМЖ
|
в Россию и генерального консульства о постановке на ген.консульский учёт, свидетельства о рождении с нотариально заверенным переводом, свидетельства о заключении брака с нотариально заверенным переводом, миграционная карта,
|
бланк уведомления, квитанция госпошлины, справка о проживании на территории Кыргызской Республики.
|
|
В случае принятия меня в гражданство Российской Федерации обязуюсь быть верным России и добросовестно выполнять свой гражданский долг
в соответствии с Конституцией Российской Федерации
и законодательством Российской Федерации
|
|
|
|
|
|
(подпись заявителя)
|
|
|
|
|
Я предупрежден(а), что в соответствии со статьей 22 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации», принятое на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, подлежит отмене.
|
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных подтверждаю.
|
|
|
|
|
(дата подачи заявления)
|
|
(подпись заявителя)
|
|
Заявление принято к рассмотрению
|
На основании
|
|
|
(дата)
|
|
(статья, часть, пункт)
|
|
Соглашения между РФ и Р.Кыргызстан от
|
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил; заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю1.
|
старший лейтенант внутренней службы отдела УФМС России
|
(специальное звание, должность, фамилия, инициалы должностного лица отдела УФМС России по ЯНАО,
|
по ЯНАО в г. Салехард Уварова С.В.
|
принявшего документы)
|
|
|
|
|
|
|
(подпись должностного лица)
|
|
|
|
Начальник УФМС России по ЯНАО
|
|
(Наименование отдела УФМС России по ЯНАО)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(специальное звание)
|
|
(подпись)
|
|
(фамилия, инициалы)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
М.П.2
|
|
|
| |
