Раздел 1. Сведения о доходах
┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬────────┐
│ N │ Вид дохода │Величина│
│п/п│ │ 2│
│ │ │ дохода │
│ │ │ (руб.) │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│1. │Доход по основному месту работы │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│2. │Доход от педагогической деятельности │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│3. │Доход от научной деятельности │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│4. │Доход от иной творческой деятельности │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│5. │Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│6. │Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих │ │
│ │организациях │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│7. │Иные доходы (указать вид дохода): │ │
│ │1) │ │
│ │2) │ │
│ │3) │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│8. │Итого доход за отчетный период │ │
└───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴────────┘
--------------------------------
1
Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за год,
предшествующий году подачи документов для замещения должности
государственной гражданской службы Ямало-Ненецкого автономного округа.
2
Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу
Банка России на дату получения дохода.
Раздел 2. Сведения об имуществе
2.1. Недвижимое имущество
┌───┬─────────────────────────────────┬────────────────┬──────────┬───────┐
│ N │ Вид и наименование имущества │ Вид │ Место │Площадь│
│п/п│ │ 1 │нахождения│(кв. м)│
│ │ │ собственности │ (адрес) │ │
├───┼─────────────────────────────────┼────────────────┼──────────┼───────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │
├───┼─────────────────────────────────┼────────────────┼──────────┼───────┤
│1. │ 2 │ │ │ │
│ │Земельные участки : │ │ │ │
│ │1) │ │ │ │
│ │2) │ │ │ │
│ │3) │ │ │ │
├───┼─────────────────────────────────┼────────────────┼──────────┼───────┤
│2. │Жилые дома: │ │ │ │
│ │1) │ │ │ │
│ │2) │ │ │ │
│ │3) │ │ │ │
├───┼─────────────────────────────────┼────────────────┼──────────┼───────┤
│3. │Квартиры: │ │ │ │
│ │1) │ │ │ │
│ │2) │ │ │ │
│ │3) │ │ │ │
├───┼─────────────────────────────────┼────────────────┼──────────┼───────┤
│4. │Дачи: │ │ │ │
│ │1) │ │ │ │
│ │2) │ │ │ │
│ │3) │ │ │ │
├───┼─────────────────────────────────┼────────────────┼──────────┼───────┤
│5. │Гаражи: │ │ │ │
│ │1) │ │ │ │
│ │2) │ │ │ │
│ │3) │ │ │ │
├───┼─────────────────────────────────┼────────────────┼──────────┼───────┤
│6. │Иное недвижимое имущество: │ │ │ │
│ │1) │ │ │ │
│ │2) │ │ │ │
│ │3) │ │ │ │
└───┴─────────────────────────────────┴────────────────┴──────────┴───────┘
--------------------------------
1
Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной
собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в
собственности которых находится имущество; для долевой собственности
указывается доля гражданина, претендующего на замещение должности
государственной гражданской службы Ямало-Ненецкого автономного округа,
который представляет сведения.
2
Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное
жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.
2.2. Транспортные средства
┌───┬────────────────────────────────────┬────────────────┬───────────────┐
│ N │ Вид и марка транспортного средства │ Вид │ Место │
│п/п│ │ 1 │ регистрации │
│ │ │ собственности │ │
├───┼────────────────────────────────────┼────────────────┼───────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │
├───┼────────────────────────────────────┼────────────────┼───────────────┤
│1. │Автомобили легковые: │ │ │
│ │1) │ │ │
│ │2) │ │ │
├───┼────────────────────────────────────┼────────────────┼───────────────┤
│2. │Автомобили грузовые: │ │ │
│ │1) │ │ │
│ │2) │ │ │
├───┼────────────────────────────────────┼────────────────┼───────────────┤
│3. │Автоприцепы: │ │ │
│ │1) │ │ │
│ │2) │ │ │
├───┼────────────────────────────────────┼────────────────┼───────────────┤
│4. │Мототранспортные средства: │ │ │
│ │1) │ │ │
│ │2) │ │ │
├───┼────────────────────────────────────┼────────────────┼───────────────┤
│5. │Сельскохозяйственная техника: │ │ │
│ │1) │ │ │
│ │2) │ │ │
├───┼────────────────────────────────────┼────────────────┼───────────────┤
│6. │Водный транспорт: │ │ │
│ │1) │ │ │
│ │2) │ │ │
├───┼────────────────────────────────────┼────────────────┼───────────────┤
│7. │Воздушный транспорт: │ │ │
│ │1) │ │ │
│ │2) │ │ │
├───┼────────────────────────────────────┼────────────────┼───────────────┤
│8. │Иные транспортные средства: │ │ │
│ │1) │ │ │
│ │2) │ │ │
└───┴────────────────────────────────────┴────────────────┴───────────────┘
--------------------------------
1
Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной
собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в
собственности которых находится имущество; для долевой собственности
указывается доля гражданина, претендующего на замещение должности
государственной гражданской службы Ямало-Ненецкого автономного округа,
который представляет сведения.
Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках
и иных кредитных организациях
┌───┬──────────────────────┬─────────┬─────────────┬───────────┬──────────┐
│ N │ Наименование и адрес │ Вид и │Дата открытия│Номер счета│Остаток на│
│п/п│ банка или иной │ валюта │ счета │ │ 2 │
│ │кредитной организации │ 1 │ │ │ счете │
│ │ │ счета │ │ │ (руб.) │
├───┼──────────────────────┼─────────┼─────────────┼───────────┼──────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├───┼──────────────────────┼─────────┼─────────────┼───────────┼──────────┤
│1. │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────┼─────────────┼───────────┼──────────┤
│2. │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────┼─────────────┼───────────┼──────────┤
│3. │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────┼─────────────┼───────────┼──────────┤
│4. │ │ │ │ │ │
└───┴──────────────────────┴─────────┴─────────────┴───────────┴──────────┘
--------------------------------
1
Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и
другие) и валюта счета.
2
Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов
в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на
отчетную дату.
Раздел 4. Сведения о ценных бумагах
4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях
┌───┬───────────────────────┬────────────┬────────┬──────────┬────────────┐
│ N │ Наименование и │ Место │Уставный│ Доля │ Основание │
│п/п│организационно-правовая│ нахождения │ 2│ 3 │ 4 │
│ │ 1 │организации │капитал │ участия │ участия │
│ │ форма организации │ (адрес) │ (руб.) │ │ │
├───┼───────────────────────┼────────────┼────────┼──────────┼────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├───┼───────────────────────┼────────────┼────────┼──────────┼────────────┤
│1. │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────┼────────────┼────────┼──────────┼────────────┤
│2. │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────┼────────────┼────────┼──────────┼────────────┤
│3. │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────┼────────────┼────────┼──────────┼────────────┤
│4. │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────┼────────────┼────────┼──────────┼────────────┤
│5. │ │ │ │ │ │
└───┴───────────────────────┴────────────┴────────┴──────────┴────────────┘
--------------------------------
1
Указываются полное или сокращенное официальное наименование
организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество,
общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный
кооператив и другие).
2
Уставный капитал указывается согласно учредительным документам
организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов,
выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по
курсу Банка России на отчетную дату.
3
Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для
акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество
акций.
4
Указываются основание приобретения доли участия (учредительный
договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а
также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
4.2. Иные ценные бумаги
┌───┬──────────────┬─────────────┬─────────────┬──────────┬───────────────┐
│ N │ Вид │ Лицо, │ Номинальная │ Общее │ Общая │
│п/п│ 1│ выпустившее │ величина │количество│ 2 │
│ │ценной бумаги │ценную бумагу│обязательства│ │ стоимость │
│ │ │ │ (руб.) │ │ (руб.) │
├───┼──────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────┼───────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├───┼──────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────┼───────────────┤
│1. │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────┼───────────────┤
│2. │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────┼───────────────┤
│3. │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────┼───────────────┤
│4. │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────┼───────────────┤
│5. │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────┼───────────────┤
│6. │ │ │ │ │ │
└───┴──────────────┴─────────────┴─────────────┴──────────┴───────────────┘
Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная
декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих
организациях (руб.), ______________________________________________________
__________________________________________________________________________.
--------------------------------
1
Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие),
за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и иное участие в
коммерческих организациях".
2
Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из
стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной
стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в
иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на
отчетную дату.
Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера
1
5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании
┌───┬────────────┬──────────────┬──────────────┬────────────────┬─────────┐
│ N │ Вид │ Вид и сроки │ Основание │Место нахождения│ Площадь │
│п/п│ 2 │ 3 │ 4 │ (адрес) │ (кв. м) │
│ │ имущества │ пользования │ пользования │ │ │
├───┼────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────────┼─────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├───┼────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────────┼─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │
├───┼────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │
├───┼────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────────┼─────────┤
│3. │ │ │ │ │ │
└───┴────────────┴──────────────┴──────────────┴────────────────┴─────────┘
--------------------------------
1
Указываются по состоянию на отчетную дату.
2
Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом,
дача и другие).
3
Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и
другие) и сроки пользования.
4
Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление
и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или
акта.
1
5.2. Прочие обязательства
┌───┬──────────────┬──────────┬──────────────┬──────────────┬─────────────┐
│ N │ Содержание │ Кредитор │ Основание │ Сумма │Условия обя- │
│п/п│ 2│ 3│ 4│ 5│ 6 │
│ │обязательства │(должник) │возникновения │обязательства │ зательства │
│ │ │ │ │ (руб.) │ │
├───┼──────────────┼──────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├───┼──────────────┼──────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┤
│1. │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────┼──────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┤
│2. │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────┼──────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┤
│3. │ │ │ │ │ │
└───┴──────────────┴──────────┴──────────────┴──────────────┴─────────────┘
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
"____" ___________ 20__ г. ________________________________________________
(подпись гражданина, претендующего на замещение
должности государственной гражданской службы
Ямало-Ненецкого автономного округа)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)
--------------------------------
1
Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства
финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной
оплаты труда, установленный на отчетную дату.
2
Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
3
Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его
фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
4
Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача
денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер)
соответствующего договора или акта.
5
Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для
обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях
по курсу Банка России на отчетную дату.
6
Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в
обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства
гарантии и поручительства. |
