Кемеровской области
Скачать 0.53 Mb.
|
| Место жительства _____________________________________________ (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира) _____________________________________________________________________________ Место пребывания _____________________________________________ (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира) __________________________________________________________________ Сведения о представителе * ___________________________________________ _____________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью) _____________________________________________________________________________ (адрес места жительства) Документ, удостоверяющий личность представителя**________________ _____________________________________________________________________________ (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан) Документ, подтверждающий полномочия представителя***__________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан) Примечание: *, **, *** строки заполняются, если обращается представитель заявителя. Прошу назначить единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинские учреждения в ранние сроки беременности. Представляю следующие документы:
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Дата ___________ ____________________/________________________/ (подпись заявителя) (расшифровка) Прошу перечислить пособие: __________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ № лицевого счета и банковские реквизиты кредитной организации или номер почтового отделения по месту жительства В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных» я даю согласие на хранение, обработку и передачу моих персональных данных. «___»___________ 20__ г. ___________________________ (подпись заявителя) Рег. № _______ от «___» __________ 20__ г. __________________________ (подпись специалиста) Приложение № 4 к административному регламенту предоставления государственной услуги «Назначение и выплата единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинские учреждения в ранние сроки беременности, пособия по беременности и родам уволенным в связи с ликвидацией организаций» В _________________________________ (наименование уполномоченного органа) Заявление о назначении и выплате пособия по беременности и родам уволенным в связи с ликвидацией организаций в соответствии с Федеральным законом «О государственных пособиях гражданам, имеющим детей» Я, ________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
Место жительства _____________________________________________ (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира) _____________________________________________________________________________ Место пребывания _____________________________________________ (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира) __________________________________________________________________ Сведения о представителе * ___________________________________________ _____________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью) _____________________________________________________________________________ (адрес места жительства) Документ, удостоверяющий личность представителя**________________ _____________________________________________________________________________ (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан) Документ, подтверждающий полномочия представителя***__________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан) Примечание: *, **, *** строки заполняются, если обращается представитель заявителя. Прошу назначить пособие по беременности и родам, уволенным в связи с ликвидацией организаций Представляю следующие документы:
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Дата ___________ ____________________/________________________/ (подпись заявителя) (расшифровка) Прошу перечислить пособие: __________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ № лицевого счета и банковские реквизиты кредитной организации или номер почтового отделения по месту жительства В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных» я даю согласие на хранение, обработку и передачу моих персональных данных. «___»___________ 20__ г. ___________________________ (подпись заявителя) Рег. № _______ от «___»__________ 20__ г. __________________________ (подпись специалиста)
Приложение № 5 к административному регламенту предоставления государственной услуги «Назначение и выплата единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинские учреждения в ранние сроки беременности, пособия по беременности и родам уволенным в связи с ликвидацией организаций» Журнал регистрации обращений
Приложение № 6 к административному регламенту предоставления государственной услуги «Назначение и выплата единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинские учреждения в ранние сроки беременности, пособия по беременности и родам уволенным в связи с ликвидацией организаций» Журнал регистрации заявлений на предоставление государственной услуги
Приложение № 7 к административному регламенту предоставления государственной услуги «Назначение и выплата единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинские учреждения в ранние сроки беременности, пособия по беременности и родам уволенным в связи с ликвидацией организаций» Расписка-уведомление о приеме заявления и документов Гражданка________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) проживающая по адресу:____________________________________________ (адрес гражданина) Представил(а) следующие документы:
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | Кемеровской области и направляется Губернатору Кемеровской области, в Совет народных депутатов Кемеровской области, Главному федеральному... | | Во исполнение Закона Кемеровской области от 14. 11. 2005 n 123-оз "О мерах социальной поддержки многодетных семей в Кемеровской области"... |
 | Кемеровской области государственной функции «Осуществление контроля за поступлениями денежных средств от сдачи имущества, находящегося... | | Во исполнение постановления Коллегии Администрации Кемеровской области от 10. 04. 2006 №91 «Об административной реформе в Кемеровской... |
| Арбитражного суда Кемеровской области, исковое заявление мри фнс №3 по Кемеровской области к ООО «хххххх» и другим ответчикам, о... | | Во исполнение статьи 1 Закона Кемеровской области от 14. 01. 99 N 8-оз "О пенсиях Кемеровской области" Коллегия Администрации Кемеровской... |
| Российской Федерации в области государственного регулирования тарифов, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации... | | Коллегии Администрации Кемеровской области от 10. 04. 2006 №91 «Об административной реформе в Кемеровской области в 2006–2010 годах»... |
| Коллегии Администрации Кемеровской области от 10. 04. 2006 n 91 "Об административной реформе в Кемеровской области в 2006 2008 годах"... | | Доставления государственных и муниципальных услуг», постановлением Коллегии Администрации Кемеровской области от 24. 06. 2011 №288... |