Методические указания по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования

Скачать 0.8 Mb.

Название	Методические указания по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования
страница	2/5
Тип	Методические указания

filling-form.ru > бланк заявлений > Методические указания

1 2 3 4 5

Акт подписывается руководителем и главным бухгалтером обеих сторон с указанием расшифровки подписи и даты. Подписи скрепляются печатями организаций.

17. Образец реестра счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам медицинской организацией, находящейся за пределами Российской Федерации (приложение № 17).

Реестр счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам медицинской организацией, находящейся за пределами Российской Федерации, формируется медицинской организацией, оказавшей медицинскую помощь застрахованному лицу, и направляется в территориальный фонд субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, не позднее десяти рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения случая оказания медицинской помощи.

В заголовочной части реестра счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам медицинской организацией, находящейся за пределами Российской Федерации, указывается полное наименование медицинской организации, ОГРН медицинской организации в соответствии с ЕГРЮЛ, период, за который сформирован реестр счетов.

В реестр счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам медицинской организацией, находящейся за пределами Российской Федерации, вносятся персонифицированные сведения о пролеченном застрахованном лице, наименование страховой медицинской организации, выдавшей полис обязательного медицинского страхования застрахованному лицу, и персонифицированные сведения об оказанной медицинской помощи на основе данных медицинской документации.

Сведения о пролеченном ребенке до государственной регистрации рождения вносятся в реестр счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, на основе персонифицированных данных о матери ребенка или другого законного представителя в соответствии с документами (паспорт, полис обязательного медицинского страхования, СНИЛС (при наличии) и персонифицированных сведений о лечении ребенка на основе данных медицинской документации.

В графах 11, 16, 17, 20 указываются коды в соответствии с классификаторами, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Реестр счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам медицинской организацией, находящейся за пределами Российской Федерации, подписывается руководителем и главным бухгалтером медицинской организации с расшифровкой подписей, с указанием даты подписания. Подписи скрепляются печатью организации.

Представление реестра счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам медицинской организацией, находящейся за пределами Российской Федерации, осуществляется в электронном виде в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25 января 2011 г. № 29н. При технической невозможности представления в электронном виде с соблюдением требований к электронной цифровой подписи подлинность сведений, представленных в электронном виде, подтверждается документом в бумажном виде.

18. Образец акта сверки расчетов за медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией, находящейся за пределами Российской Федерации (приложение № 18).

Акт сверки расчетов за медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией, находящейся за пределами Российской Федерации, составляется ежегодно перед составлением годовой бухгалтерской отчетности за период с 1 октября предыдущего отчетного года по 30 сентября отчетного года включительно.

Сверка счетов проводится между территориальным фондом субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, и медицинской организацией, оказавшей медицинскую помощь, с составлением акта в двух экземплярах, по одному для каждой из сторон.

В графах 1, 2 Акта сверки указываются номера, даты, суммы счетов медицинских организаций, предъявленные территориальному фонду, в котором выдан полис по состоянию на 1 октября предыдущего отчетного года.

В графах 3, 4, 5, 6 Акта отражаются расчеты по счетам, предъявленным медицинскими организациями территориальному фонду, в котором выдан полис ОМС, в течение отчетного периода.

В графах 7, 8 Акта указываются номера, даты, суммы счетов медицинских организаций, предъявленные территориальному фонду, в котором выдан полис в течение отчетного периода и не оплаченные по 30 сентября отчетного года включительно. В графах 9, 10 Акта указываются номера, даты, суммы счетов медицинских организаций, полученные территориальным фондом, в котором выдан полис и не оплаченные по состоянию на 1 октября предыдущего отчетного года.

В графах 11, 12, 13, 14 Акта отражаются расчеты по счетам медицинских организаций, полученным территориальным фондом, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования в течение отчетного периода. В графах 15, 16 Акта указываются номера, даты, суммы счетов медицинских организаций, полученные территориальным фондом, в котором выдан полис и не оплаченные по состоянию на 1 октября отчетного года.

Акт подписывается руководителем и главным бухгалтером обеих сторон с указанием расшифровки подписи и даты. Подписи скрепляются печатями организаций.

Приложение № 1

к Методическим указаниям ФОМС

от №
В ______________________________________

(наименование страховой медицинской организации (филиала)

от ______________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выборе (замене) страховой медицинской организации^¹
Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в качестве лица, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию, в страховой медицинской организации _______________________________________________________

(наименование страховой медицинской организации)

в связи с^²:

	1) выбором страховой медицинской организации;
	2) заменой страховой медицинской организации в соответствии с правом замены один раз в течение календарного года;
	3) заменой страховой медицинской организации в связи со сменой места жительства;
	4) заменой страховой медицинской организации в связи с прекращением действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

и выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» полис обязательного медицинского страхования^³:

	1) в форме бумажного бланка;
	2) в форме пластиковой карты с электронным носителем;
	3) в составе универсальной электронной карты гражданина
	4) отказ от получения полиса

Номер полиса^¹:

Отсутствует^²

С условиями обязательного медицинского страхования ознакомлен. ________________________________________ .

(подпись застрахованного лица или его представителя)
1. Сведения о застрахованном лице

Фамилия _______________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность^³)

Имя ___________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

Отчество (при наличии) ^⁴_________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.4. Пол: муж.

жен.

(нужное отметить знаком “V”)

1.5. Дата рождения: ___________________________

(число, месяц, год)
1.6. Место рождения: __________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.7. Вид документа, удостоверяющего личность^⁵ __________________

1.8. Серия

1.9. Номер

1.10. Дата выдачи ___________________________________________

1.11. Гражданство:___________________________________________

(название государства; лицо без гражданства)

1.12. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации^⁶:

а) почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации _______________________________

(республика, край, область, округ)

в) район

г) город

д) населенный пункт ___________________________________________

(село, поселок и т.п.)

е) улица (проспект, переулок и т.п.) ______________________________

ж) № дома (владения)

з) корпус (строение)

и) квартира

к) дата регистрации по месту жительства _____________________

лицо без определённого места жительства^⁷

1.13. Адрес места пребывания^¹ (указывается в случае пребывания гражданина по адресу отличному от адреса регистрации по месту жительства):

а) почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации ______________________________

(республика, край, область, округ)

в) район

г) город

д) населенный пункт _________________________________________

(село, поселок и т.п.)

е) улица (проспект, переулок и т.п.) ______________________________

ж) № дома (владение)

з) корпус (строение)

и) квартира

1.14. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации^²:

а) вид документа ________________________

б) серия

в) номер

г) кем и когда выдан _________________________________________

1.15. Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (пребывание) на территории Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без гражданства): с __________ по _______________

(число, месяц, год) (число, месяц, год)

1.16. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ______

(при наличии)

1.17. Контактная информация: 1.17.1. Телефон (с кодом):			домашний		служебный
1.17.2. Адрес электронной почты ________________.

2. Сведения о представителе застрахованного лица^³
2.1. Фамилия ________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

2.2. Имя ____________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

2.3. Отчество (при наличии) ___________________________________

(указывается в точном соответствии с записью

в документе, удостоверяющем личность)

2.4. Отношение к застрахованному лицу, сведения о котором указаны в заявлении:
	мать	отец	иное	(нужное отметить знаком “V”)

2.5. Вид документа, удостоверяющего личность ___________________

2.6. Серия

2.7. Номер

2.8. Дата выдачи _____________________________________________

(число, месяц, год)

2.9. Контактный телефон:

код

домашний

служебный

3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю


Подпись застрахованного лица/его представителя^¹	Расшифровка подписи
Дата: ______________
(число, месяц, год)
Заявление принял: ________
(подпись представителя страховой медицинской организации (филиала)		(расшифровка подписи)

Выдано временное свидетельство № _____________________

Дата: _________________ М.П.

(число, месяц, год)

Приложение № 2

к Методическим указаниям ФОМС

от №

В ____________________________

(наименование территориального фонда

обязательного медицинского страхования)

ХОДАТАЙСТВО

______________________________

(наименование ходатайствующей организации)
о регистрации в качестве застрахованного лица (об идентификации в качестве застрахованного лица)
Прошу зарегистрировать (идентифицировать) (нужное подчеркнуть) гражданина ________________________ в качестве лица, застрахованного по

(Ф.И.О. или предполагаемые Ф.И.О.^¹)

обязательному медицинскому страхованию.

Сведения о застрахованном лице ¹⁵

Фамилия ______________________________________________
Имя __________________________________________________
Отчество (при наличии) __________________________________

4. Пол: муж.

жен.

(нужное отметить знаком “V”)

5. Дата рождения :___________________________

(число, месяц, год)

6. Место рождения :__________________________________________

7. Гражданство: _____________________________________________

8. Адрес места пребывания:

а) почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации _______________________________

(республика, край, область, округ)

в) район

г) город

д) населенный пункт ____________________________________

(село, поселок и т.п.)

е) улица (проспект, переулок и т.п.) _____________________________

ж) № дома (владение)

з) корпус (строение)

и) квартира

9. Контактная информация^¹:

9.1. Телефон (с кодом):

служебный

9.2. Адрес электронной почты: ________________.

________________ ____________________________

(подпись представителя (расшифровка подписи)

ходатайствующей организации)

Дата: ___________________ М.П.

(число, месяц, год)

Приложение № 3

к Методическим указаниям ФОМС

от №
В _____________________________________

(наименование страховой медицинской организации (филиала)

от _____________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса ^¹
Прошу выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» ^²:

	1) переоформленный полис обязательного медицинского страхования;		1) в форме бумажного бланка;
	2) дубликат полиса обязательного медицинского страхования		2) в форме пластиковой карты с электронным носителем;
			3) в составе универсальной электронной карты гражданина

в связи с²:

	1) изменением фамилии, имени, отчества (при наличии), пола, даты или места рождения, места жительства;
	2) установлением неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе;
	3) ветхостью и непригодностью полиса;
	4) утратой ранее выданного полиса;
	5) окончанием срока действия полиса ^³.

Сведения о застрахованном лице

1.1.

Совпадают со сведениями в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации^¹

Фамилия ________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность^²)

Имя __________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

Отчество (при наличии) ^³__________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.5. Пол: муж.

жен.

(нужное отметить знаком “V”)

1.6. Дата рождения: ___________________________

(число, месяц, год)

1.7. Место рождения: ______________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе,

удостоверяющем личность)

1.8. Вид документа, удостоверяющего личность ___________________

1.9. Серия

1.10. Номер

1.11. Дата выдачи ____________________________________________

1.12. Гражданство: ___________________________________________

(название государства; лицо без гражданства)

1.13. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации^⁴:

а) почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации _______________________________

(республика, край, область, округ)

в) район

г) город

ж) № дома (владения)

з) корпус (строение)

и) квартира

к) дата регистрации по месту жительства _____________________

лицо без определённого места жительства^⁵

1.14. Адрес места пребывания^⁶ (указывается в случае пребывания гражданина по адресу отличному от адреса регистрации по месту жительства):

а) почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации ______________________________

(республика, край, область, округ)

в) район

г) город

ж) № дома (владение)

з) корпус (строение)

и) квартира

1.15. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации^¹:

а) вид документа ________________________

б) серия

в) номер

г) кем и когда выдан _________________________________________

1.16. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ____

(при наличии)

1.17. Контактная информация: 1.17.1. Телефон (с кодом):			домашний		служебный
1.17.2. Адрес электронной почты ________________.

2. Сведения о застрахованном лице до изменения или исправления анкетных данных^²

2.1. Фамилия ________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в полисе)

Имя ______________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в полисе)

2.3. Отчество (при наличии) __________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в полисе)

2.4. Пол: муж.

жен.

(нужное отметить знаком “V”)

2.5. Дата рождения: ___________________________

(число, месяц, год)

2.6. Место рождения:_____________________________________

(указывается в точном соответствии с записью с записью в полисе)
3. Сведения о представителе застрахованного лица^³

3.1.

Совпадают со сведениями в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации^⁴.

3.2. Фамилия ____________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
3.3. Имя _______________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
3.4. Отчество (при наличии) ________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе,

удостоверяющем личность)

3.5. Отношение к застрахованному лицу, сведения о котором указаны в заявлении:
	мать	отец	иное	(нужное отметить знаком “V”)

3.6. Вид документа, удостоверяющего личность: ___________________

3.7. Серия

3.8. Номер

3.9. Дата выдачи _________________________________________

3.10. Контактный телефон:

код

домашний

служебный

4. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.
_____________ ________________________________

(подпись застрахованного

лица/его представителя)^¹ (расшифровка подписи)
Дата: _______________________________

(число, месяц, год)

Заявление принял: ________
(подпись представителя страховой медицинской организации (филиала)	(расшифровка подписи)

Дата: _________________ М.П.

(число, месяц, год)

Выдано временное свидетельство № _________________________

Приложение № 4

к Методическим указаниям ФОМС

от №

УТВЕРЖДАЮ
Руководитель

страховой медицинской

организации (филиала)

______________

(подпись, расшифровка подписи)

м. п.

"___" ____________ 20__ г.
Акт № _____

списания и уничтожения полисов обязательного страхования и временных свидетельств, признанных недействительными (или невостребованными) за ____________________20____ г.

__________________________________________________________________

(наименование страховой медицинской организации)

Комиссия по списанию полисов обязательного медицинского страхования и временных свидетельств в составе:

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность работника страховой медицинской организации (филиала)

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность работника территориального фонда обязательного медицинского страхования)
составила настоящий акт о том, что в отчетном месяце ______ 20___ г.

	№ стр.	Бумажные полисы (штук)	Электронные полисы (штук)	Временные свидетельства (штук)
1	2	3	4	5
Признано недействительными (или невостребованными), всего	1
Списано и уничтожено	2

Члены комиссии:

1. ___________________________________________________________

(подпись, расшифровка подписи)
2. ___________________________________________________________

(подпись, расшифровка подписи)
3. ___________________________________________________________

(подпись, расшифровка подписи)
Акт получил __________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись представителя территориального фонда

обязательного медицинского страхования)
«__» _____ 20___ г. «__» _____ 20___ г.

М.П. М.П.

страховой медицинской организации (филиала) территориального фонда

обязательного медицинского

страхования
СОГЛАСОВАНО

Директор территориального

фонда обязательного

медицинского страхования

___________________________

(подпись, расшифровка подписи)

м. п.

"___" _____________ 20__ г.

Приложение № 5

к Методическим указаниям ФОМС

от №
Директору __________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

____________________________________

(наименование территориального фонда ОМС)

от __________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя страховой медицинской организации (филиала)
УВЕДОМЛЕНИЕ

об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования
Прошу включить _____________________________________________________

(наименование страховой медицинской организации)

в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования ___________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)
Сведения о страховой медицинской организации для включения в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Полное и краткое наименование страховой медицинской организации в соответствии с ЕГРЮЛ	1
Полное наименование филиала страховой медицинской организации (при наличии)	2
Адрес (место) нахождения страховой медицинской организации	3
Адрес (место) нахождения филиала страховой медицинской организации	4
Код причины постановки на учет (КПП)	5
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)	6
Организационно-правовая форма страховой медицинской организации	7
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты	8
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя филиала, адрес электронной почты	9
Сведения о лицензии (номер, дата выдачи, дата окончания действия)	10
Численность застрахованных лиц в субъекте Российской Федерации на дату подачи уведомления	11

Копия лицензии прилагается.
С условиями деятельности в сфере обязательного медицинского страхования ознакомлен.

Руководитель страховой медицинской организации (филиала)

____________________ __________________ ______________________

(подпись) (расшифровка подписи) (дата)

Приложение № 6

к Методическим указаниям ФОМС

от №
Директору________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

______________________

(наименование территориального фонда)

от ________________________

(должность, фамилия, имя, отчество руководителя страховой медицинской организации (филиала)

УВЕДОМЛЕНИЕ

об исключении из реестра страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования _____________________________ (наименование субъекта Российской Федерации)
Прошу исключить ______________________________________________

(наименование страховой медицинской организации (филиала)

из реестра страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования ______________

(наименование субъекта Российской Федерации)

с

1 2 3 4 5

	Методические указания по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. N 158н утверждены Методические указания...		Методические указания по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. N 158н утверждены Методические указания...
	Методические указания по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. N 158н утверждены Методические указания...		Методические указания по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. N 158н утверждены Методические указания...
	Методические указания по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. N 158н утверждены Методические указания...		Методические указания по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. N 158н утверждены Методические указания...
	Методические указания по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. N 158н утверждены Методические указания...		Методические указания по представлению информации в сферы обязательного... Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. N 158н утверждены Методические указания...
	Законодательства Законодательство Российской Федерации Методические указания по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования		Полис обязательного медицинского страхования Обязательное медицинское страхование (омс)- это вид социального страхования, обеспечивающий бесплатное оказание застрахованному лицу...

Методические указания по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования

Похожие: