Образец!(заполнять и с обратной стороны!)

Скачать 50.62 Kb.

Название	Образец!(заполнять и с обратной стороны!)
Тип	Документы

filling-form.ru > бланк заявлений > Документы

ОБРАЗЕЦ!(заполнять и с обратной стороны!)

Главному врачу ГБУЗ НО

«Городская поликлиника №1»,

адрес: 603107, г.Н.Новгород,

пл. Г.К.Жукова, д.5

тел./факс 466-20-68

Фоминой Ирине Юрьевне

ЗАЯВЛЕНИЕ

(заполняется лично заявителем или его законным представителем)

Информация о гражданине

Фамилия Мурлыкова заполняется печатными буквами! ________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

Имя Вера заполняется печатными буквами!___________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

Отчество (при наличии) Ивановна заполняется печатными буквами! _

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

Пол: муж.

Жен.

(нужное отметить знаком “V”)

Дата рождения: «07» 08 1987 г.
Место рождения_г.Горький____________________________________________________
Гражданство:____РФ_________________________________________________________
Полис ОМС: №_____5237694219477437_________________________________________
Страховая медицинская организация: указывается в обязательном порядке!_______
Страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС)
132-014-443-57___указывается в обязательном порядке!________________________
ДОКУМЕНТ, УДОСТОВЕРЯЮЩИЙ ЛИЧНОСТЬ: вид документа: паспорт___________________

серия: 2207 номер 77777 дата выдачи: 07.07.2007_______________________________

кем выдан: Отделом УФМС России по Ниж.обл. в Нижегородском районе________________________

АДРЕС ФАКТИЧЕСКОГО ПРОЖИВАНИЯ: Там где проживает!

город (село, деревня,…):_______________________________________________________________________

район:______________________________________________________________________________________

область (край, республика):____________________________________________________________________

адрес (улица, дом, корпус, квартира):___________________________________________________________

АДРЕС ПОСТОЯННОЙ РЕГИСТРАЦИИ: По прописке в паспорте!

город (село, деревня, …): _____________________________________________________________________

район:_____________________________________________________________________________________

область (край, республика):___________________________________________________________________

адрес (улица, дом, корпус, квартира):___________________________________________________________

1.13. ДАТА РЕГИСТРАЦИИ ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА_________________________________________

1.14. Контактный телефон:	код		домашний		рабочий
Адрес электронной почты:					сотовый

II. Сведения о представителе

2.1. Фамилия не заполнять!____________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

2.2. Имя не заполнять!____________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

2.3. Отчество (при наличии) не заполнять!___________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

2.4. Отношение к застрахованному лицу, сведения о котором указаны в заявлении:
	мать	отец	иное	(нужное отметить знаком “V”)

2.5. Вид документа, удостоверяющего личность не заполнять!_________________

2.6. Документ и его реквизиты, подтверждающий полномочия законного представителя:
не заполнять!__________________________________________

2.6. Серия

2.7. Номер

2.8. Дата выдачи _____________________________________________________________

(число, месяц, год)

2.9. Контактный телефон:	код		домашний		рабочий
Адрес электронной почты:

Прошу прикрепить меня (гражданина, представителем которого я являюсь) к медицинской организации ГБУЗ НО «Городская поликлиника №1 Приокского района»___

^{(наименование МО)}^{г.Н.Новгорода}

для получения в рамках территориальной программы ОМС амбулаторно-поликлинической медицинской помощи порядок, условия и критерии доступности которой определены программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации на территории Нижегородской области бесплатной медицинской помощи на текущий год.

Наименование и фактический адрес медицинской организации, в которой гражданин находится на обслуживании на момент подачи заявления
указывается мед.учреждение где обслуживались ранее!____________________

Осознаю, что я (представляемый) буду (будет) откреплен (а) от медицинской организации

указывается мед.учреждение где обслуживались ранее!_____________________,

^{(наименование МО)}

в которой ранее получал(а) медицинскую помощь.

Подпись застрахованного лица подпись!__

«___»__________2014г.

(дата)

Заявитель ознакомлен с перечнем врачей, оказывающих первичную медико-санитарную помощь и сведениями о территориях обслуживания (врачебных участках) при оказании медицинской помощи на дому подпись!________

^{(подпись заявителя)}

Подпись руководителя

медицинской организации _____________ С.М. Свердлова

^(ФИО)

«___»__________2014г.

(дата) м.п.

Похожие:

	Внимание! Это образец заполнения Заявления (заполнять необходимо Файл «Заявление») В данном файле красным цветом указаны комментарии (пояснения) к заполнению; желтым выделены поля, которые нужно заполнять с примером...		Образец документа (не заполнять)
	Образец!!! Заполнять на фирменном бланке предприятия!!!		Космические новости выпуск №1138, 30 марта 3 апреля 2014 г Фотографирование обратной стороны Луны” 1960 г. (стартовая цена $220), “Калуга-67. К. Э. Циолковский” ($20), “Международные соревнования...
	Образец бланка чистого технического задания представлен на сайте.... Уважаемые ответственные за закупку! Желтым светом обозначены комментарии. Образец бланка чистого технического задания представлен...		Рекомендации по заполнению анкеты Анкету требуется заполнять Анкету требуется заполнять предельно разборчиво, что позволит отработать её в короткие сроки
	Образец №6 Перечень документов необходимых для регистрации новорожденного ребёнка Заявления заполняются печатным шрифтом синей шариковой ручкой (гелевыми ручками заполнять нельзя!!!)		Образец заполнения Договор о подключении Устава с одной стороны, и Открытое Акционерное общество «Пятачок», в лице, Генерального директора Звёздочкина Пантелея Ивановича,...
	Образец заполнения договор №16/16 об образовании на обучение по дополнительной... Коми, именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице директора Палькевич Инны Геннадьевны, действующего на основании Устава, с одной...		Образец типовой договор купли-продажи комнаты в коммунальной квартире «Покупатель», с другой стороны, далее совместно именуемые «Стороны», заключили настоящий договор о нижеследующем

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:

Все бланки и формы на filling-form.ru