ГЕНКОНСУЛЬСТВО РОССИИ, г.СТРАСБУРГ
 
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ЗАГРАНПАСПОРТА
1. Фамилия, имя, отчество
|
ИВАНОВА ИРИНА ИВАНОВНА
|
Место
для фотографии
|
ДЕВ.СИДОРОВА;18.02.2007 г.,ЩЕЛКОВО,БРАК,СТЕПАНОВА; 17.05.2008 г.,ЩЕЛКОВО, ПЕРЕМЕНА ИМЕНИ, ИВАНОВА РрсРРАЗВОДМОСКВА, РАЗВОД
|
если ранее имели другие фамилию, имя, отчество укажите их, когда меняли и где
|
|
|
2. Число, месяц и год рождения
|
23.09.1988 Г.
|
3. Пол
|
ЖЕНСКИЙ
|
4. Место рождения
|
ВОРОНЕЖСКАЯ ОБЛАСТЬ, Г. СЕМИЛУКИ
|
республика, край, область, населенный пункт
5. Место жительства (регистрации)
|
141113, МОСКОВСКАЯ ОБЛ., Г.ЩЕЛКОВО
|
индекс, республика, край, область, населенный пункт
УЛ. ЗАВОДСКАЯ, Д. 2, К. 1, КВ. 165, TEЛ.: 496 56 143 56 44
|
улица, дом, корпус, квартира, телефон
6. Гражданство
|
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
|
Если одновременно имеете гражданство другого государства,
|
указывается, какого именно
|
ФРАНЦИИ
|
7. Основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации за пределами Российской
Федерации (паспорт (заграничный), дипломатический паспорт, служебный паспорт, паспорт моряка (удостоверение
личности моряка)):
|
серия
|
51
|
номер
|
1012178
|
выдан
|
18.02.2006 Г. ГЕНКОНСУЛЬСТВОМ РОССИИ В СТРАСБУРГЕ
|
|
указать кем и когда выдан
8. Цель получения паспорта
|
ДЛЯ ВРЕМЕННЫХ ВЫЕЗДОВ ЗА ГРАНИЦУ
|
для временных выездов за границу
для проживания за границей (в какой стране)
9. Получение паспорта:
|
ВЗАМЕН ИСПОЛЬЗОВАННОГО
|
|
10. Был ли на Вас за период работы ( учебы, службы ) оформлен допуск к сведениям особой важ-
|
ности или совершенно секретным сведениям, отнесенным к государственной тайне?
|
|
|
(если да, то по линии какой организации и в каком году)
Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу?
|
|
(если да, то с какой организацией и в каком году оформлены)
11. Не призваны ли Вы на военную службу или не направлены ли на альтернативную гражданскую службу?
|
(для мужчин в возрасте от 18 до 27 лет)
|
|
12. Не осуждены ли вы за совершения преступления либо привлечены в качестве обвиняемого?
|
|
13. Не уклоняетесь ли Вы от исполнения обязательств, наложенных судом?
|
|
14. Прошу
|
внести в паспорт сведения о моих детях , гражданах Российской Федерации, в возрасте до 14 лет
|
Прошу выдать паспорта моим детям (ненужное зачеркнуть)
Фамилия, имя, отчество
|
Число, месяц, год и место рождения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
15. Выписка из трудовой книжки о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу):
Месяц и год
|
Должность и место работы с указанием
министерства (ведомства), без сокращений, в том числе номер войсковой части, вида и рода войск
|
Местонахождение (адрес)
предприятия, учреждения,
организации, войсковой части
|
поступ-
ления
|
ухода
|
09.2000
|
06.2000
|
УЧАЩАЯСЯ, СРЕДНЯЯ ШКОЛА № 45
|
Г. ЩЕЛКОВО,
УЛ. ПЕРВОМАЙСКАЯ, Д. 21
|
06.2000
|
09.2001
|
НЕ РАБОТАЛА
|
Г. ЩЕЛКОВО,
УЛ. ЗАВОДСКАЯ, Д. 2, К. 1, КВ. 165
|
10.2001
|
06.2005
|
СТУДЕНТКА, ВЫСШАЯ ШКОЛА КОММЕРЦИИ
|
Г. ТРУА, ФРАНЦИЯ
|
06.2005
|
09.2005
|
СЛУШАТЕЛЬ КУРСОВ, ЯЗЫКОВАЯ ШКОЛА
« АБС»
|
Г. БРЮГГЕ, БЕЛЬГИЯ
|
12.2005
|
12.2006
|
СТАРШИЙ СПЕЦИАЛИСТ, КОМПАНИЯ «ЛЕНУАР ДЕВЕЛОПМАН»
|
Г. ОКСЕР, ФРАНЦИЯ
|
01.2007
|
05.2007
|
ГУВЕРНАНТКА В СЕМЬЕ ДОБОЗИ
|
Г. ОКСЕР, ФРАНЦИЯ
|
05.2007
|
04.2008
|
МЕНЕДЖЕР, БАНК «СОСЬЕТЕ ЖЕНЕРАЛЬ»
|
Г. НЕЙИ – СЮР – СЕН,
ФРАНЦИЯ
|
04.2008
|
Н.В.
|
НЕ РАБОТАЮ
|
Г. СТРАСБУРГ, ФРАНЦИЯ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
16. Сведения об основном документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации
серия
|
40 99 156577, ВЫДАН 08.04.1998 Г. 6-ЫМ ОТДЕЛОМ МИЛИЦИИ Г. ЩЕЛКОВО
|
|
|
указать кем выдан
|
|
СВЕДЕНИЯ О ТРУДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И ДОМАШНЕМ АДРЕСЕ ЗАПОЛНЕНЫ С МОИХ СЛОВ.
Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ.
С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСЕН.
П  одпись заявителя Иванова Дата « 27 » СЕНТЯБРЯ 2010 г.
Д  ата приема документов « » 20 года М.П.
Р егистрационный номер
П одпись, фамилия сотрудника дипломатического представительства или консульского учреждения
 Т.М.МАЛОВА
В    ыдан паспорт серии номер “ “ 20 года
(дата его выдачи)
П аспорт получил (подпись заявителя) |
