(указывается в точном соответствии с записью
в полисе)
3. Сведения о представителе застрахованного лица <11>
┌───┐
3.1. │ │ Совпадают со сведениями в заявлении о выборе (замене)
│ │ страховой медицинской организации <12>.
└───┘
3.2. Фамилия __________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность)
3.3. Имя ______________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с запись в документе,
удостоверяющем личность)
3.4. Отчество (при наличии) ___________________________________________
(указывается в точном соответствии
с записью в документе, удостоверяющем
личность)
3.5. Отношение к ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
застрахованному лицу, мать │ │ отец │ │ иное │ │ (нужное отметить
сведения о котором └─┘ └─┘ └─┘ знаком "V")
указаны в заявлении:
3.6. Вид документа, удостоверяющего личность __________________________
3.7. Серия _____________________ 3.8. Номер ___________________________
3.9. Дата выдачи ______________________________________________________
(число, месяц, год)
3.10. Контактный телефон: код ____ домашний _________ служебный _______
4. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.
____________________________ _____________________
(подпись застрахованного (расшифровка подписи)
лица/его представителя) <13>
Дата: _____________________
(число, месяц, год)
Заявление принял: ______________________ ______________________________
(подпись представителя (расшифровка подписи)
страховой медицинской
организации (филиала))
Дата: _____________________ М.П.
(число, месяц, год)
Выдано временное свидетельство N _____________________
_______________________________________________________
Подпись застрахованного лица/ Расшифровка подписи
его представителя <14>
--------------------------------
<1> Исправления не допускаются.
<2> Для лиц, указанных в пунктах 32 и 33 Правил обязательного медицинского страхования.
<3> В случае совпадения отметить знаком "V". При выборе этого элемента пункты 1.2 - 1.18 не заполняются.
<4> При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.
<5> Поле обязательное для заполнения.
<6> Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.
<7> Отмечается знаком "V".
<8> Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного
<9> Для лиц, указанных в частях 3, 5, 6 и 7 пункта 9 Правил обязательного медицинского страхования.
<10> Указываются в случае замены полиса вследствие изменения, неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе.
<11> Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица.
<12> В случае совпадения отметить знаком "V". При выборе этого элемента пункты 3.2 - 3.10 заявления не заполняются.
<13> Нужное подчеркнуть.
<14> Нужное подчеркнуть.
Приложение N 4
к Методическим указаниям ФОМС
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель
страховой медицинской
организации (филиала)
________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
М.П.
"__" ____________ 20__ г.
Акт N _____
списания и уничтожения полисов обязательного страхования
и временных свидетельств, признанных недействительными
(или невостребованными)
за _______________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации)
Комиссия по списанию полисов обязательного медицинского страхования и
временных свидетельств в составе: _________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность работника страховой
медицинской организации (филиала))
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность работника
территориального фонда обязательного медицинского страхования)
составила настоящий акт о том, что в отчетном месяце ______ 20__ г.
|
N стр.
|
Бумажные полисы (штук)
|
Электронные полисы (штук)
|
Временные свидетельства (штук)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
Признано недействительными (или невостребованными), всего
|
1
|
|
|
|
Списано и уничтожено
|
2
|
|
|
|
Члены комиссии:
1. ____________________________________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
2. ____________________________________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
3. ____________________________________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
Акт получил ___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись
представителя территориального фонда обязательного
медицинского страхования)
"__" _________________ 20__ г. "__" ______________ 20__ г.
М.П. М.П.
страховой медицинской организации территориального фонда
(филиала) обязательного медицинского
страхования
СОГЛАСОВАНО
Директор территориального
фонда обязательного
медицинского страхования
________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
М.П.
"__" _____________ 20__ г.
Приложение N 5
к Методическим указаниям ФОМС
Директору __________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии))
____________________________________
(наименование территориального
фонда ОМС)
от _________________________________
(должность, фамилия, имя,
отчество (при наличии)
руководителя страховой
медицинской организации
(филиала))
УВЕДОМЛЕНИЕ
об осуществлении деятельности в сфере обязательного
медицинского страхования
Прошу включить ________________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации
(филиала))
в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в
сфере обязательного медицинского страхования ______________________________
(наименование субъекта
Российской Федерации)
Сведения о страховой медицинской организации для включения
в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих
деятельность в сфере обязательного медицинского страхования
Полное и краткое наименование страховой медицинской организации в соответствии с ЕГРЮЛ
|
1
|
|
Полное наименование филиала страховой медицинской организации (при наличии)
|
2
|
|
Адрес (место) нахождения страховой медицинской организации
|
3
|
|
Адрес (место) нахождения филиала страховой медицинской организации
|
4
|
|
Код причины постановки на учет (КПП) страховой медицинской организации (филиала)
|
5
|
|
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
|
6
|
|
Организационно-правовая форма страховой медицинской организации
|
7
|
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты
|
8
|
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя филиала, адрес электронной почты
|
9
|
|
Сведения о лицензии (номер, дата выдачи, дата окончания действия)
|
10
|
|
Численность застрахованных лиц в субъекте Российской Федерации на дату подачи уведомления
|
11
|
| |
