ЗАЯВЛЕНИЕ
В Госавтоинспекцию ____________________________________________________________
(наименование подразделения)
Я, _____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
прошу рассмотреть вопрос о возможности внесения следующих изменений в конструкцию транспортного средства:___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,
и выдаче документов, подтверждающих его соответствие после внесенных изменений.
СВЕДЕНИЯ О ТРАНСПОРТНОМ СРЕДСТВЕ
|
Заполняется заявителем или из информационных учетов
|
По результатам осмотра сотрудником
|
Марка, Модель ТС
|
|
|
Тип/Категория ТС
|
|
|
Цвет
|
|
|
Регистрационный знак
|
|
|
Идентификационный номер VIN
|
|
|
Кузов (кабина, прицеп) №
|
|
|
Шасси (рама) №
|
|
|
Модель двигателя
|
|
|
Соответствует/не соответствует (ненужное зачеркнуть)
________________________________________________________________________________
(дата, время принятия решения) (подпись) (И.О. Фамилия сотрудника)
|
СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА
________________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица)
Дата регистрации юридического лица или дата рождения физического лица_______________
Документ, удостоверяющий личность *______________________________________________
ИНН (для физических лиц при наличии)_____________________________________________
Адрес регистрации юридического лица или адрес места жительства физического лица______
________________________________________________________________________________
(индекс, субъект Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
Тел.__________________ Адрес электронной почты (при наличии)_______________________
|
ПРЕДСТАВИТЕЛЬ СОБСТВЕННИКА **
_________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Документ, удостоверяющий личность________________________________________________
(серия, номер, когда, кем выдан)
Адрес места жительства_____________________________________________________________
(субъект Российской федерации, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
____________________________________________________Телефон_______________________
|
_____________________________________________________________________________________________________
(дата) (подпись) (И.О. Фамилия заявителя)
|
ПРОВЕРКИ ПО АВТОМАТИЗИРОВАННЫМ УЧЕТАМ
|
|
___________________________________________________________________________________
(дата, время проверки) (подпись) (И.О. Фамилия сотрудника)
|
РЕШЕНИЕ О ВОЗМОЖНОСТИ ВНЕСЕНИЯ ИЗМЕНЕНИЙ
|
Внесение указанных изменений в конструкцию транспортного средства
______________________________________________________________
(возможно или невозможно по причине)
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Для получения свидетельства о соответствии транспортного средства с внесенными в его конструкцию изменениями требованиями безопасности необходимо____________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
|
___________________________________________________________________________________
(дата, время принятия решения) (подпись) (И.О. Фамилия сотрудница)
|
Сведения о транспортном средстве после внесения изменений в его конструкцию
|
Заполняется заявителем или из информационных учетов
|
По результатам осмотра сотрудником
|
Марка, модель ТС
|
|
|
Тип/категория ТС
|
|
|
Цвет
|
|
|
Идентификационный номер VIN
|
|
|
Кузов (кабина, прицеп) №
|
|
|
Шасси (рама) №
|
|
|
Модель Двигателя
|
|
|
Внесенные изменения
|
По заявлению-декларации
|
|
соответствует/не соответствует (ненужное зачеркнуть)
___________________________________________________________________________________
(дата, время принятия решения) (подпись) (И.О. Фамилия сотрудница)
|
ПРОВЕРКИ ПО АВТОМАТИЗИРОВАННЫМ УЧЕТАМ
|
|
___________________________________________________________________________________
(дата, время принятия решения) (подпись) (И.О. Фамилия сотрудника)
|
ПРИНЯТО ОТ ЗАЯВИТЕЛЯ
|
Заключение предварительной технической экспертизы конструкции транспортного средства
|
|
Заявление-декларация об объеме и качестве работ по внесению изменений в конструкцию транспортного средства
|
|
Протокол технической экспертизы
|
|
Иные документы, представленные заявителем
|
|
Проверены представленные документы и реквизиты документа об уплате государственной пошлины
__________________________________________________________________________________
(дата, время приема документов) (подпись) (И.О. Фамилия сотрудника)
|
РЕШЕНИЕ ПО ЗАЯВЛЕНИЮ
|
|
___________________________________________________________________________________
(дата, время принятия решения) (подпись) (И.О. Фамилия сотрудника)
|
ВЫДАНО ЗАЯВИТЕЛЮ
|
Свидетельство о соответствии транспортного средства с внесенными в его конструкцию изменениями требованиями безопасности (серия, №)
|
|
___________________________________________________________________________________
(дата, время) (подпись заявителя в получении)
|
* Данная графа заполняется только для физических лиц.
** Данный блок заполняется в случае, если заявитель не является собственником. |
