ЗАЯВЛЕНИЕ 1
О ВЫДАЧЕ ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО
У ФМС России по г. Москве
(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)
Регистрационный номер _______________________________________
(заполняется уполномоченным должностным лицом)
Вид на жительство выдан
|
|
|
Начальник
|
|
|
Место
|
|
(наименование органа внутренних дел)
|
|
для
|
|
|
|
|
|
|
|
фотографии
|
|
(специальное звание)
|
|
(подпись)
|
|
(фамилия, инициалы)
|
|
|
“
|
|
”
|
|
20
|
|
г.
|
М.П.
|
М.П.
|
(35 х 45 мм)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
  Прошу выдать вид на жительство мне и/или моему сыну, моей дочери, моему усыновленному ребенку / ребенку, над котором установлена моя опека (попечительство) / ребенку, находящемуся на государственном попечении (ненужное зачеркнуть).
 Разрешение на временное проживание в Российской Федерации было выдано в пределах квоты, установленной на 2010 год / без учета квоты на основании пункта 3 статьи 6 Федерального закона «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации» (ненужное зачеркнуть)
|
12.02.2010 г. № 333001 УФМС России по г. Москве
|
(дата и номер принятия решения, орган принявший решение)
|
|
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением
|
Желание постоянно
|
проживать и работать в г. Москве, в дальнейшем приобрести гражданство
|
Российской Федерации
|
|
|
Сведения о заявителе
|
1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется)
|
Евсеева Екатерина,
|
EVSEEVA EKATERINA, урожденная Евсеева Екатерина Владимировна
|
(в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежнюю фамилию, имя, отчество,
|
|
причину и дату изменения, фамилия и имя пишутся буквами русского и латинского
|
|
(в соответствии с документом, удостоверяющим личность) алфавитов)
|
2. Число, месяц, год и место рождения
|
20.11.1975 г.р., г. Киев, Украинской ССР
|
|
3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее
|
время (имели прежде)
|
Украина, состояла в гражданства СССР до 1991 г.,
|
утрачено в связи с распадом СССР
|
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
|
4. Пол
|
женский
|
(мужской, женский)
|
5. Документ, удостоверяющий личность
|
Р № 123123 выдан органом 123 10.10.2009 г.
|
|
(номер и серия документа, кем и когда выдан)
|
6. Национальность
|
|
|
(указывается по желанию)
|
7. Вероисповедание
|
|
|
(указывается по желанию)
|
1 Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
|
8 . Родились ли на территории РСФСР и состояли в гражданстве СССР или родились на
|
т ерритории Российской Федерации (ненужное зачеркнуть)
|
|
|
(документ, подтверждающий указанные сведения)
|
9. Имеете ли нетрудоспособного родителя, состоящего в гражданстве Российской
|
Федерации
|
не имею
|
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
|
|
документ, подтверждающий нетрудоспособность)
|
10. Обращались ли ранее с заявлением о выдаче вида на жительство в Российской
|
Федерации
|
не обращалась
|
|
(если да, то когда и в какой орган, какое было принято решение)
|
11. Семейное положение
|
не замужем
|
(женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а),
|
|
номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
|
12. Члены семьи, имеющие разрешение на временное проживание, включая несовершеннолетних детей (в том числе усыновленных, опекаемых, находящихся на попечении)
|
Отношение к заявителю
|
Фамилия, имя, отчество
|
Дата и
место рождения
|
Гражданство (подданство)
|
Адрес места проживания
|
Место работы, учебы
|
|
|
|
|
|
|
|
не имею
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13. Сведения о трудовой деятельности в период имеющегося разрешения на временное проживание, включая учебу
|
Дата (месяц и год)
|
Должность с указанием организации
|
Адрес места работы
|
приема
|
увольнения
|
02.2010
|
по настоя-
|
Продавец ООО «Феникс»
|
г. Москва, ул. Перовская, д. 1, стр. 1
|
|
щее время
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи.
|
14. Вид и величина дохода за период с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего
|
дню подачи заявления.
|
|
Вид дохода
|
Величина дохода
(в рублях, иностранной валюте)
|
1.
|
Доход по основному месту работы
|
370000 рублей
|
2.
|
Доход от иной деятельности
|
не имею
|
3.
|
Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
|
не имею
|
4.
|
Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
|
не имею
|
5.
|
Пенсии*, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать, какие)
|
не имею
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
15. Индивидуальный налоговый номер (если имеется)
|
ИНН 77269090960566,
|
М № 345665 выдано 17.03.2010 г. ИФНС № 26 по г. Москве
|
(номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)
|
16. Подвергались ли Вы административному выдворению за пределы Российской Федерации либо депортации в течение пяти лет, предшествовавших дню подачи
|
заявления
|
не подвергалась
|
(если да, то сколько
|
|
раз и когда)
|
17. Были ли Вы осуждены вступившим в законную силу приговором суда за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления либо преступления, рецидив
|
которого признан опасным
|
не была
|
(если да, то сколько раз и когда)
|
|
18. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления на территории Российской Федерации либо за ее
|
пределами
|
не имею
|
(если да, то сколько
|
|
раз и когда)
|
19. Привлекались ли к административной ответственности за нарушение законодательства Российской Федерации в части обеспечения режима пребывания
|
(проживания) иностранных граждан в Российской Федерации
|
|
не привлекалась
|
(если да, то сколько раз и когда)
|
|
20. Не больны ли заболеванием, вызываемым вирусом иммунодефицита человека, наркоманией, инфекционным заболеванием, которое представляет опасность для
|
окружающих
|
не больна
|
|
(если да, то каким именно)
|
|
|
|
Если заявителю назначена пенсия, указывается вид пенсии, номер пенсионного удостоверения (свидетельства), кем и когда оно выдано.
|
21. Сведения о ребенке, который вписывается в вид на жительство родителя / получающего самостоятельный вид на жительство (фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство)
|
не имею
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о другом родителе указанных детей (фамилия, имя, отчество, дата рождения, гражданство, место жительства)
|
|
|
|
|
|
|
22. Адрес места временного проживания, телефон
|
140011, г. Москва, Зеленый
|
проспект, д. 25, кВ. 44, тел. (499) 123-12-12
|
|
|
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
|
копия паспорта, копия штампа разрешения на временное проживание, копия регис-
|
трации по месту жительства, копия бланка уведомления о подтверждении прожива-
|
ния, копия ИНН, справки с места работы за 2010 г., 2011 г., сертификат ВИЧ,
|
медицинское заключение о состоянии здоровья, госпошлина, 4 фото, копия
|
свидетельства на право собственности, копия договора пользования жилым
|
помещением
|
|
|
|
Я предупрежден(а), что в выдаче вида на жительство мне может быть отказано либо выданный вид на жительство может быть аннулирован в случаях, предусмотренных статьей 9 Федерального закона “О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации”.
|
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю
|
“
|
|
”
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
(дата подачи заявления)
|
|
(подпись заявителя проставляется в присутствии должностного лица)
|
|
Заявление принято к рассмотрению
|
“
|
|
”
|
|
20
|
|
г.
|
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю
|
|
(специальное звание (если имеется))
|
|
(должность, фамилия, инициалы уполномоченного должностного лица, принявшего документы)
|
|
(подпись)
|
|
Начальник
|
|
|
(наименование органа внутренних дел)
|
|
|
|
|
|
(специальное звание)
|
|
(подпись)
|
|
(фамилия, инициалы)
|
|
“
|
|
”
|
|
20
|
|
г.
|
М. П.
| |
