ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО <1> УФМС России по Псковской области Регистрационный номер ______________________________
(заполняется уполномоченным
должностным лицом) ┌────────────────────────────────────────┐ ┌──────────────┐
│Вид на жительство серия ____ N _________│ │ │
│выдан "__" _____________________ 20__ г.│ │ │
│Начальник ______________________________│ │ Место │
│ (наименование территориального│ │ для │
│ органа ФМС России) │ │ фотографии │
│ │ │ │
│__________ _________ ___________________│ │ │
│ (подпись) (фамилия, инициалы)│ │ (35 x 45 мм) │
│"__" __________ 20__ г. │ М.П. <2> │ │
└────────────────────────────────────────┘ └──────────────┘ Прошу выдать мне вид на жительство.
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением ____постоянное проживание и работа в Российской Федерации с дальнейшим приобретением гражданства_________________
Сведения о заявителе 1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) ____Иванова Александра Ивановна, Ivanova Alexandra, урожденная Петрова, изменена на Иванову 12.08.1999 г. в связи с вступлением в брак______________________
(фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
пишутся буквами русского (кириллического) и латинского алфавитов
___________________________________________________________________________
(в соответствии с документом, удостоверяющим личность), в случае изменения
___________________________________________________________________________
(изменений) фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена,
___________________________________________________________________________
отчества, причину и дату изменения (изменений)) <3>
2. Число, месяц, год и место рождения ____12.01.1979, г. Киев Украина___________________________________________________________________ 3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в
настоящее время (имели прежде) ______Украина______________________________________________________________
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
4. Пол ____женский_________________________________________________________
(мужской, женский)
5. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
(номер и серия документа,
___________________________________________________________________________
кем и когда выдан)
6. Национальность __русская_________________________________________________
(указывается по желанию)
7. Вероисповедание__православие_____________________________________________
(указывается по желанию)
8. Семейное положение __замужем, свидетельство о регистрации брака JI № 123456 от 12.04.2000 г. выдано ЗАГС г. Киева
(женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе) и место выдачи)
9. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):
Отношение к заявителю
| Фамилия, имя, отчество
| Год и место рождения
| Гражданство (подданство)
| Страна проживания и адрес
| Место работы, учебы
|
муж
| Иванов А.Г.
| 17.08.1979
| Украина
| Россия, г. Псков, ул. Алтаева, д. 1, кв. 8
| Индивидуальный предприниматель
|
мать
| Петрова О.В.
| 11.11.1960
| Украина
| Украина, г. Киев, ул. Первая. д. 1. кв. 8
| не работает
| отец
| Петров И.Н.
| 01.05.1960
| Украина
| Украина, г. Киев, ул. Первая, д. 1, кв. 8
| пенсионер
| сын
| Иванов И.А.
| 04.07.2004
| Украина
| Россия, г. Псков, ул. Алтаева, д. 1, кв. 8
| ученик школы № 2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10. Сведения о трудовой деятельности за последние три года, предшествующие подаче заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального
образования и образовательным программам высшего образования) <4>:
Дата (месяц и год)
| Должность с указанием организации
| Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт)
| приема
| увольнения
|
10.2012
| 08.2013
| техник-технолог, ЗАО «Промстрой»
| Украина, г. Киев
| 08.2013
| 04.2015
| не работала
| Украина. г. Киев
|
04.2015
| по настоящее время
| не работаю
| Россия, г. Псков
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11. Вид и величина дохода за период с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дню подачи заявления:
Вид дохода
| Величина дохода (в рублях, иностранной валюте)
| 1. Доход по основному месту работы
|
| 2. Доход от иной деятельности
|
| 3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
|
| 4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
|
| 5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать, какие)
|
| 6. Иные НА ИЖДИВЕНИИ МУЖА
| 36000 рублей в месяц
|
12. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) _60285974551584 от 02.07.2014 выдан ФНС г. Пскова___________________________________________
(номер свидетельства (уведомления), дата и место выдачи, наименование
органа, его выдавшего)
13. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или
особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации _______нет, не имею (если да, то указать, когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания) 14. Адрес места жительства (пребывания), телефон __г. Псков, ул. Алтаева, д. 1,кв.8____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Вместе с заявлением представляю следующие документы: оплата гос. пошлины, 3 фотографии, нотариально удостоверенный перевод паспорта, копия РВП, медицинские заключения, документ об образовании, справки о доходах мужа, свидетельство о заключении брака, копия паспорта мужа
Я предупрежден(а), что в выдаче вида на жительство мне может быть
отказано в случаях, предусмотренных статьей 9 Федерального закона от
25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской
Федерации".
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных
сведений подтверждаю.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и
объеме, необходимых для получения вида на жительство, согласен. __ ______________________ 20__ г. ________________________________
(дата подачи заявления (подпись заявителя проставляется
проставляется заявителем в в присутствии должностного лица)
присутствии должностного лица) Заявление принято к рассмотрению "__" ____________ 20__ г.
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов
проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю. ______________________________________ ___________ ______________________
(должность уполномоченного сотрудника, (подпись) (фамилия, инициалы)
принявшего документы)
--------------------------------
<1> Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
<2> Проставляется печать территориального органа ФМС России.
<3> В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) иностранного гражданина, обратившегося с заявлением.
<4> При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения.4>3>2>1>4>3>2>1> |