к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача специального разрешения
на движение транспортного средства,
осуществляющего перевозку опасных,
тяжеловесных и (или) крупногабаритных
грузов по автомобильным дорогам
местного значения"
от « ____» ___________ 2013 г. № _______
Образец
(согласно Приложению 4 к Инструкции по перевозке крупногабаритных и
тяжеловесных грузов автомобильным транспортом по дорогам Российской
Федерации, утвержденной Минтрансом РФ 27.05.1996г.)
Заместителю главы Усть-Катавского
Городского округа – начальнику управления
инфраструктуры и строительства
________________________________________
________________________________________
(Ф.И.О. физического лица, индивидуального
предпринимателя,
________________________________________
полное наименование юридического лица)
Заявление
на получение разрешения для перевозки
крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза
Наименование, адрес, расчетный счет и телефон перевозчика груза:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Маршрут движения (указать названия пунктов, через которые проходит
маршрут)_________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Вид необходимого разрешения:
разовое на ____________ перевозок по маршруту с ___________ по __________
на срок с ______________ по _____________ без ограничения числа перевозок
Категория груза ____________ Характеристика груза _______________________
(наименование, габариты,
масса)
Параметры автопоезда:
состав (марка, модель транспортного средства и прицепа)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
расстояние между осями 1__ 2__ 3__ 4__ 5__ 6__ 7__ 8__ 9__ и т.д., м
нагрузка на оси ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___т
полная масса _____________ м
габариты: длина __________ м, ширина __________ м, высота __________ м
радиус поворота с грузом ______________ м
Предполагаемая скорость движения автопоезда __________ км/ч
Вид сопровождения _______________________________________________________
Схема автопоезда (заполняется для автотранспортных средств категории 2).
Указать на схеме все участвующие в перевозке транспортные средства,
количество осей и колес на них, их взаимное расположение, распределение
нагрузки по осям и на отдельные колеса с учетом возможного неравномерного
распределения нагрузки, габариты транспортных средств (может быть
приложена к заявке отдельно).
Должность и фамилия перевозчика груза, __________________________________
подавшего заявку М.П.
Дата подачи заявки ________________
Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача специального разрешения
на движение транспортного средства,
осуществляющего перевозку опасных,
тяжеловесных и (или) крупногабаритных
грузов по автомобильным дорогам
местного значения"
от «_____»__________ 2013 г. № _______
Образец
(согласно Приложению N 2 к Порядку выдачи специального
разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов, утвержденному приказом Минтранса РФ от 04.07.2011 г. N 179)
Заместителю главы
Красноармейского муниципального района
по ЖКХ и строительству
________________________________________
________________________________________
(Ф.И.О. физического лица, индивидуального
предпринимателя,
________________________________________
полное наименование юридического лица)
Заявление
о получении специального разрешения на движение
по автомобильным дорогам транспортного средства,
осуществляющего перевозку опасных грузов
_________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя и физического лица и паспортные данные)
просит ___________________________________________________________________
(оформить специальное разрешение, переоформить специальное разрешение)
на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,
Тип, марка, модель транспортного средства
|
Государственный регистрационный знак автомобиля
|
Государственный регистрационный знак прицепа (полуприцепа)
|
|
|
|
осуществляющего перевозку опасных грузов (согласно приложению) по
маршруту ________________________________________________________________
(маршрут (с указанием начального, основных промежуточных и
конечного пунктов автомобильных дорог, по которым
_________________________________________________________________________
проходит маршрут транспортного средства, осуществляющего
перевозку опасных грузов
на срок действия с _______________________ по ___________________________
Место нахождения заявителя
_________________________________________________________________________
(индекс, юридический адрес или адрес места жительства заявителя)
_________________________________________________________________________
(индекс, почтовый адрес заявителя)
Телефон (с указанием кода города) _________________ Факс ________________
ИНН _______________________________ ОГРН ________________________________
_________________________________________________________________________
(дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)
Необходимые документы к заявлению прилагаются. Заявитель подтверждает
подлинность и достоверность представленных сведений и документов.
Руководитель ____________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись)
"____" ______________ 20___ г. М.П.
Приложение
к заявлению о получении
специального разрешения
на движение по автомобильным
дорогам транспортного средства,
осуществляющего перевозку
опасных грузов
1. Сведения о перевозимом опасном грузе
N
п/п
|
Класс, номер ООН, наименование и описание заявленного к перевозке опасного груза
|
|
|
|
|
|
|
2. Дополнительные сведения при перевозке опасных грузов
Адрес и телефон грузоотправителя
|
|
Адрес и телефон грузополучателя
|
|
Адреса места погрузки и выгрузки
|
|
Телефоны вызова аварийных служб по маршруту перевозки
|
|
Адреса и телефоны промежуточных пунктов, куда в случае необходимости можно сдать груз
|
|
Места стоянок (указать при необходимости)
|
|
Места заправки топливом (указать при необходимости)
|
|
Руководитель_____________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись)
___" _____________ 20___ г. М.П.
Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача специального разрешения
на движение транспортного средства,
осуществляющего перевозку опасных,
тяжеловесных и (или) крупногабаритных
грузов по автомобильным дорогам
местного значения"
от «____» __________ 2013 г. № ________
Образец
(согласно Приложению N 1 к Порядку выдачи
специального разрешения на движение по автомобильным дорогам
транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов,
утвержденному приказом Минтранса РФ от 04.07.2011 г. N 179)
Специальное разрешение N _____
на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,
осуществляющего перевозку опасных грузов
Наименование и организационно-правовая форма перевозчика
|
|
Место нахождения и телефон перевозчика
|
|
Класс, номер ООН, наименование и описание перевозимого опасного груза
|
|
Тип, марка, модель транспортного средства
|
|
Государственный регистрационный знак автомобиля
|
|
Государственный регистрационный знак прицепа (полуприцепа)
|
|
Срок действия специального разрешения
|
с _______________ по _______________
|
Маршрут перевозки
|
|
Адрес и телефон грузоотправителя
|
|
Адрес и телефон грузополучателя
|
|
Адреса промежуточных пунктов маршрута перевозки и телефоны аварийной службы
|
|
Места стоянок и заправок топливом
|
|
Ф.И.О. должностного лица уполномоченного органа и дата выдачи разрешения
|
|
Оборотная сторона специального разрешения
Особые условия действия специального разрешения
|
Отметки должностных лиц надзорных контрольных органов
|
|
|
|
|
|
|
Ограничения
|
|
|
|
Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача специального разрешения
на движение транспортного средства,
осуществляющего перевозку опасных,
тяжеловесных и (или) крупногабаритных
грузов по автомобильным дорогам
местного значения"
от « ____» _________ 2013 г. № ________
Образец
(согласно Приложению 2 к Инструкции по перевозке
крупногабаритных и тяжеловесных грузов автомобильным транспортом
по дорогам Российской Федерации,
утвержденной Минтрансом РФ 27.05.1996 г.)
Разрешение N _____
на перевозку крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза по
дорогам общего пользования Российской Федерации
Вид перевозки (международная, междугородная, местная) ___________________
Вид разрешения (разовая, на срок) _______________________________________
Разрешено выполнить ______ поездок в период с ____________ по ___________
по маршруту: ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Категория груза _________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Транспортное средство (марка, модель, номерной знак тягача и прицепа)
_________________________________________________________________________
Наименование, адрес и телефон перевозчика груза: ________________________
_________________________________________________________________________
Наименование, адрес и телефон получателя груза: _________________________
_________________________________________________________________________
Характеристика груза (наименование, габариты, масса) ____________________
_________________________________________________________________________
Параметры транспортного средства:
полная масса с грузом ________ т, в т.ч.: масса тягача ________ т,
масса прицепа (полуприцепа) __________ т
расстояние между осями 1___2___3___4___5___6___7___8___9 и т.д., м
нагрузки на оси ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___, т
габариты: длина ____ м, ширина ___ м, высота ___ м
Вид сопровождения (марка автомобиля, модель, номерной знак) _____________
_________________________________________________________________________
Особые условия движения _________________________________________________
_________________________________________________________________________
Разрешение выдано _______________________________________________________
(Наименование организации)
______________________
(должность)
____________________________ ______________________
(Фамилия, И.О.) (Подпись) М.П.
"__" _________ 20__ г.
Организации, согласовавшие перевозку (указать организации, с
которыми орган, выдавший разрешение, согласовал перевозку, и
рекомендованный согласователем режим движения):
1. ______________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________
4. ______________________________________________________________________
А. С основными положениями и требованиями Инструкции по перевозке
крупногабаритных и тяжеловесных грузов автомобильным транспортом по
дорогам Российской Федерации и настоящего разрешения ознакомились:
водитель(и) основного тягача _________________________________
(фамилия, инициалы, подпись)
лицо, сопровождающее груз ____________________________________
(фамилия, инициалы, подпись)
Б. Транспортное средство осмотрено представителем перевозчика груза,
который удостоверяет, что оно соответствует требованиям Правил дорожного
движения и Инструкции по перевозке крупногабаритных и тяжеловесных грузов
автомобильным транспортом по дорогам Российской Федерации.
_________________
(должность)
____________________________ ______________________
(Фамилия, И.О.) (Подпись) М.П.
"__" ___________ 20__ г.
Без пропуска, выданного Госавтоинспекцией, и заполнения пунктов А и
Б разрешение не действительно!
Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача специального разрешения
на движение транспортного средства,
осуществляющего перевозку опасных,
тяжеловесных и (или) крупногабаритных
грузов по автомобильным дорогам
местного значения"
от «___» ___________ 2013 г. № _______
Блок-схема
последовательности выполнения административных процедур предоставления муниципальной услуги по выдаче специального разрешения на движение транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных, тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов по автомобильным дорогам местного значения
Заявитель представляет в администрацию Усть-Катавского городского округа заявление о получении специального разрешения на движение транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных, тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов по автомобильным дорогам местного значения, а также прилагаемые к нему документы
|
 
Специалист Управления инфраструктуры ФОА Усть-Катавского городского округа принимает и регистрирует документы, представленные заявителем
|
Подготовка и выдача заявителю уведомления об отказе в выдаче специального разрешения на движение транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных, тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов по автомобильным дорогам местного значения
|
|
Подготовка и выдача специального разрешения на движение транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных, тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов по автомобильным дорогам местного значения
| |
