(фамилия, имя, отчество должностного лица соискателя лицензии полностью) в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», а также на обработку, передачу и использование моих персональных данных в целях проверки соответствия лицензионным требованиям, установленным пунктами 3, 4 части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации.
Дата
заполнения 20 г.
(наименование должности должностного лица соискателя лицензии) (подпись должностного лица соискателя лицензии) (фамилия, имя,
отчество (при наличии) должностного лица соискателя лицензии)
Приложение № 3
к Административному регламенту Государственной жилищной инспекции Санкт-Петербурга по предоставлению государственной услуги по осуществлению лицензирования деятельности по управлению многоквартирными домами
наименование лицензирующего органа
ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами
(в связи с реорганизацией лица в форме разделения или выделения из его состава одного или
нескольких юридических лиц)
Прошу предоставить лицензию на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами в связи с реорганизацией юридического лица в форме (указать нужное)
разделения
выделения из его состава одного или нескольких юридических лиц
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) соискателя лицензии)
Организационно-правовая форма соискателя лицензии
Место нахождения соискателя лицензии
(указывается адрес места нахождения соискателя лицензии) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц
(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц
с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))
Идентификационный номер налогоплательщика
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет соискателя лицензии)
Квалификационный аттестат должностного лица соискателя лицензии
(номер, серия квалификационного аттестата, кем выдан, дата выдачи)
Сведения о сайтах в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» и (или) об официальных средствах массовой информации, в которых соискатель лицензии раскрывает информацию о своей деятельности в соответствии с требованиями к раскрытию информации, установленными частью 10 статьи 161 Жилищного кодекса Российской Федерации
(представляется в случае осуществления соискателем лицензии предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами на дату обращения с заявлением
о предоставлении лицензии)
Подтверждаю, что:
у должностного лица соискателя лицензии отсутствует неснятая или непогашенная судимость за преступления в сфере экономики, преступления средней тяжести, тяжкие и особо тяжкие преступления;
в реестре лиц, осуществляющих функции единоличного исполнительного органа лицензиата, лицензия которого аннулирована, а также лиц, на которых уставом или иными документами лицензиата возложена ответственность за соблюдение требований к обеспечению надлежащего содержания общего имущества в многоквартирном доме и в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации, индивидуальных предпринимателей, лицензия которых аннулирована и (или) в отношении которых применено административное наказание в виде
дисквалификации, отсутствует информация о должностном лице соискателя лицензии;
- в сводном федеральном реестре лицензий отсутствует информация об аннулировании лицензии, ранее выданной соискателю лицензии.
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины соискателем лицензии за предоставление лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами
Номер телефона (факса) соискателя лицензии
Адрес электронной почты соискателя лицензии
Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме:
(да/нет)
Я, ,
(фамилия, имя, отчество должностного лица соискателя лицензии полностью)
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», а также на обработку, передачу и использование моих персональных данных в целях проверки соответствия лицензионным требованиям, установленным пунктами 3, 4 части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации.
Дата
заполнения 20 г.
(наименование должности должностного лица соискателя лицензии) (подпись должностного лица соискателя лицензии) (фамилия, имя,
отчество (при наличии) должностного лица соискателя лицензии)
Приложение № 4
к Административному регламенту Государственной жилищной инспекции Санкт-Петербурга по предоставлению государственной услуги по осуществлению лицензирования деятельности по управлению многоквартирными домами
наименование лицензирующего органа
ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами
Прошу переоформить лицензию на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами
(указываются реквизиты лицензии на осуществление предпринимательской деятельности
по управлению многоквартирными домами)I
выданную
(наименование лицензирующего органа)
В СВЯЗИ С
(указывается основание для переоформления лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами)
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование лицензиата)
Организационно-правовая форма лицензиата
Место нахождения лицензиата
(указывается адрес места нахождения лицензиата)
Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (индивидуального предпринимателя) (ОГРН)
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) в Единый государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей)
(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего
государственную регистрацию))
Идентификационный номер налогоплательщика
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства
о постановке на налоговый учет лицензиата)
Квалификационный аттестат должностного лица соискателя лицензии
(номер, серия квалификационного аттестата, кем выдан, дата выдачи)
Сведения о сайтах в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» и (или) об официальных средствах массовой информации, в которых соискатель лицензии раскрывает информацию о своей деятельности в соответствии с требованиями к раскрытию информации, установленными частью 10 статьи 161 Жилищного кодекса Российской Федерации
предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами
2.4.Срок предоставления государственной услуги: 5
оформление и выдача лицензии. 18
Форма приказа Инспекции о предоставлении лицензии приведена в приложении № 10 к настоящему Административному регламенту. 29
сведения об обжалуемых решениях и действиях (бездействии) Инспекции, его должностного лица либо государственного служащего; 40
Подтверждаю, что: 2
Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности 1
ПРАВИТЕЛЬСТВО САНКТ-ПЕТЕРБУРГА ГОСУДАРСТВЕННАЯ ЖИЛИЩНАЯ ИНСПЕКЦИЯ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА 66
(фамилия, имя, отчество должностного лица соискателя лицензии полностью)
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», а также на обработку, передачу и использование моих персональных данных в целях проверки соответствия лицензионным требованиям, установленным пунктами 3, 4 части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации.
Дата
заполнения 20 г.
(наименование должности должностного лица соискателя лицензии) (подпись должностного лица соискателя лицензии) (фамилия, имя,
отчество (при наличии) должностного лица соискателя лицензии)
Приложение № 5
к Административному регламенту Государственной жилищной инспекции Санкт-Петербурга по предоставлению государственной услуги по осуществлению лицензир ования деятельности по управлению многоквартирными домами
наименование лицензирующего органа
ЗАЯВЛЕНИЕ о прекращении действия лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами
Прошу прекратить действие лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами
(указываются реквизиты лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами)
выданную
(наименование лицензирующего органа)
В СВЯЗИ С
(указывается основание прекращения действия лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами)
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование лицензиата)
Организационно-правовая форма лицензиата
Место нахождения лицензиата
(указывается адрес места нахождения лицензиата)
Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (индивидуального предпринимателя) (ОГРН)
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) в Единый государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей)
(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего
государственную регистрацию))
Идентификационный номер налогоплательщика
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства
о постановке на налоговый учет лицензиата)
Номер телефона (факса) лицензиата
Адрес электронной почты лицензиата
Прошу направлять уведомления о прекращении действия лицензии в электронной форме:
(да/нет)
20
Дата
заполнения
(наименование должности должностного лица лицензиата)
(подпись должностного лица лицензиата) (фамилия, имя,
отчество (при наличии) должностного лица лицензиата)
М.П.
Приложение № 6
к Административному регламенту Государственной жилищной инспекции Санкт-Петербурга по предоставлению государственной услуги по осуществлению лицензир ования деятельности по управлению многоквартирными домами
наименование лицензирующего органа
|
