Подтверждаю, что настоящий перевод: не связан с осуществлением предпринимательской деятельности; не является операцией, запрещенной законом «О валютном регулировании и валютном контроле».
Ознакомлен и согласен с условиями перевода и с тем, что Банк не отвечает за действия и удержанное комиссионное вознаграждение банков-корреспондентов, не несёт ответственность за задержки и ошибки, возникающие вследствие неясных, неполных и неточных инструкций клиентов и/или банков, а также другие обстоятельства, независящие от Банка, и повлекшие не поступление перевода. Принадлежность к публичным должностным лицам (ПДЛ) и членам их семей _____________________ да/ нет (отметить)
Плата за перевод, включая комиссии банка-корреспондента, иностранного банка вносится на счет в дату принятия заявления на перевод.
Подпись плательщика/ перевододателя √ ______________
контактный телефон ___________________________
|
Отметки банка:
Заявление проверено, принято к исполнению
VIA (через)_____________________________________
Должностное лицо банка, совершившее операцию (сделку)
__________________________________________ (штамп, дата, подпись) →
наименование должности
Действие Заявления прекращено «_____»_____________20 __ г.
(заполняется в случае периодических переводов)
|
|
| ОАО "Томскпромстройбанк"
_______________________
наименование структурного подразделения (филиала)
| Приложение № 9 к Положению об осуществлении переводов денежных средств ОАО «Томскпромстройбанк»
|
ЗАЯВЛЕНИЕ на взыскание денежных средств со счета должника
от «_____»______________20__г. в валюте Российской Федерации
Сведения о взыскателе
|
Владелец счета
(Фамилия, Имя, Отчество – полностью)
|
|
Представитель (право представительства), вноситель при открытии счета
(Фамилия, Имя, Отчество – полностью)
|
|
Документ, удостоверяющий личность
серия, номер, кем, когда выдан, код подразделения (если имеется)
|
|
Адрес места жительства (регистрации)
или места пребывания
|
|
Сумма взыскания_________________________________________________________________
( цифрами рублей, копеек)
|
Основание взыскания ________________________________________________________
наименование исполнительного документа, №, дата выдачи, _____________________________________________________________________________
№ дела по исполнительному документу, наименование органа, выдавшего исполнительный документ
|
Реквизиты должника (для списания со счета)
|
Наименование
(если физическое лицо – ФИО полностью)
|
|
ИНН (для физических лиц – если имеется)
|
|
Номер счета (двадцать знаков)
|
|
Наименование банка
|
|
БИК банка
|
|
Корреспондентский счет банка
|
|
Реквизиты взыскателя (для зачисления на счет)
|
Наименование
(Фамилия, Имя, Отчество)
|
|
ИНН ( если имеется)
|
|
Номер счета (двадцать знаков)
|
|
Наименование банка
|
|
БИК банка
|
|
Корреспондентский счет банка
|
| |
