ЗАЯВЛЕНИЕ
гражданина(-ан) о желании принять ребенка (детей) на воспитание в свою семью и с просьбой ознакомить с находящимися на учете сведениями о детях, соответствующих его (их) пожеланиям
Я (Мы),__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) одного супруга)
Гражданство_________________________________Паспорт: серия_________________N ______
_________________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
и_________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) второго супруга - при наличии либо в случае обращения обоих супругов)
Гражданство___________________Паспорт: серия__________________________N ___________________
__________________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
Прошу (сим) оказать содействие в подборе______ ребенка /детей * (ненужное зачеркнуть)
(количество детей)
для оформления усыновления (удочерения)/опеки (попечительства) (нужное подчеркнуть), ознакомить со сведениями о детях, состоящих на учете в органе опеки и попечительства, федеральном/ региональном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей (ненужное зачеркнуть), в соответствии с пожеланиями, указанными в анкете
гражданина.
С основаниями, целями сбора и порядком использования персональных данных о гражданине, желающем принять ребенка на воспитание в семью, ознакомлен (-а/-ы). На обработку моих (наших) персональных данных в государственном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей, согласен (-а/-ы). С порядком направления производной информации о детях ознакомлен (-а/-ы).
Предоставленную конфиденциальную информацию, содержащуюся в анкете (-ах) ребенка (детей), оставшегося (-ихся) без попечения родителей, обязуюсь (-емся) использовать только в целях решения вопроса о передаче ребенка (детей) на воспитание в мою (нашу) семью.
"_____"____________20_______г. __________________
(подпись (и)
______________________________
* Количество детей, в подборе которых гражданин просит оказать содействие, не может превышать количества детей, которых гражданин имеет возможность принять на воспитание в свою семью в соответствии с заключением органа опеки и попечительства (компетентного органа иностранного государства).
Приложение №2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги по выдаче заключения о возможности быть усыновителями гражданам Российской Федерации, постоянно проживающим на территории Российской Федерации, и постановке на учет в качестве кандидата в усыновители
АНКЕТА
гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью
Раздел 1 (заполняется гражданином)*(1)
Сведения о гражданине
(на дату заполнения)
__________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Пол_____________ Дата рождения___________________________________________________
(число, месяц, год рождения)
Место рождения____________________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
Гражданство_______________________________________________________________________
Семейное положение________________________________________________________________
Адрес (по месту постоянной регистрации)________________________________________
__________________________________________________________________________________
(с указанием почтового индекса)
Адрес (по месту жительства)________________________________________________________
(с указанием почтового индекса)
________________________________________________________________________________
Номер контактного телефона (факса)_________________________________________________
(с указанием междугородного кода)
Адрес электронной почты при наличии_______________________________________________
Документ, удостоверяющий личность_______________________________________________
(вид документа)
серия__________________номер______________________________________________________
__________________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
Заключение о возможности быть усыновителем или опекуном (попечителем) (заключение об условиях жизни и возможности быть усыновителем – для граждан Российской Федерации, постоянно проживающих за пределами территории Российской Федерации, иностранных граждан и лиц без гражданства) подготовлено:________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
(наименование органа)
дата______________________номер_____________________________________________________;
количество детей, которых гражданин желал бы принять в свою семью____________________
Информация о ребенке (детях), которого(-ых) гражданин желал бы принять в семью *(2)
Пол_______________________Возраст от_______________________до__________________________лет
Состояние здоровья_______________________________________________________________
Внешность: цвет глаз_______________________________цвет волос_______________________
Иные пожелания_____________________________________________________________
Регионы *(3), из которых гражданин желал бы принять ребенка на воспитание
в свою семью:
__________________________________________________________________________________
"____"______________20________г. подпись гражданина
Раздел 2 (заполняется соответствующим оператором государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, в региональном и федеральном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей, соответственно)*(4)
__________________________________________________________________________________________
(номер анкеты)*(5)
Дата постановки на учет_____________________________________________________________________
(число, месяц, год)
Фамилия сотрудника федерального (регионального) банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, документировавшего информацию о гражданине
__________________________________________________________________________________
Приложение №3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги по выдаче заключения о возможности быть усыновителями гражданам Российской Федерации, постоянно проживающим на территории Российской Федерации, и постановке на учет в качестве кандидата в усыновители
Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание
стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина
либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью
на воспитание в иных установленных семейным законодательством
Российской Федерации формах
Дата обследования "____" _________________ 20____ г.
Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего
обследование __________________________________________________________________________________
Проводилось обследование условий жизни ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________________________;
(при наличии), дата рождения)
документ, удостоверяющий личность: ____________________________________________
_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
место жительства __________________________________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
_________________________________________________________________________________
место пребывания __________________________________________________________________________________
(адрес места фактического проживания и проведения обследования
__________________________________________________________________________________
Образование ______________________________________________________________________
Профессиональная деятельность _____________________________________________________
__________________________________________________________________________________
(место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего телефона)
Жилая площадь, на которой проживает ________________________________________________________________,
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
составляет _____ кв. м, состоит из _________________________ комнат, размер
каждой комнаты: ________ кв. м, _____________ кв. м, ________ кв. м. на ___
этаже в _______ этажном доме.
Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном
состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество
окон и пр.) __________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое
отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): _____________________________________
__________________________________________________________________________________
Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее,
удовлетворительное, неудовлетворительное) _________________________________
Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и
проживают фактически):
Фамилия,
имя,
отчество
(при
наличии)
|
Год
рождения
|
Место работы,
должность или
место учебы
|
Родственное
отношение
|
С какого
времени
проживает на
данной жилой
площади
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина _____________________________
__________________________________________________________________________________
(характер взаимоотношений между членами семьи, особенности общения
__________________________________________________________________________________
с детьми, детей между собой и т.д.)
Личные качества гражданина (особенности характера, общая культура,
наличие опыта общения с детьми и т.д.) ______________________________________________
__________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью ________________________
_______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Дополнительные данные обследования _______________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Условия жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или
попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся
без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных
семейным законодательством Российской Федерации формах _____________________________
__________________________________________________________________________________
(удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных обстоятельств)
__________________________________________________________________________________
Подпись лица, проводившего обследование ___________________________________________
_______________________________ ______________ _________________________
(специалист органа опеки и (подпись) (Ф.И.О.)
попечительства)
М.П.
Приложение №4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги по выдаче заключения о возможности быть усыновителями гражданам Российской Федерации, постоянно проживающим на территории Российской Федерации, и постановке на учет в качестве кандидата в усыновители
|
