Личное дело №____________________________
Иванова Петра Ивановича
(заполняется работником приемной комиссии)
|
|
Ректору ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России
С.Н. Алексеенко
|
Гр.
|
(фамилия, имя, отчество при наличии полностью)
|
А
353480, Краснодарский край, г. Геленджик, ул. Приморская, д. 18, кв. 7
дрес постоянной регистрации (паспортные данные):
89285555555, 89187474749, ivanpetr@@@234@mail.ru
|
там же
контактный телефон(ы), e-mail:
|
МГООУ Средняя образовательная школа №7 в 2016 году.
фактически проживающего по адресу:
|
окончившего (ей)
|
(указать наименование учебного заведения и год его окончания)
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу допустить меня к вступительным испытаниям и участию в конкурсе на специальность(и) и формы обучения
(Разрешается выбор до трех специальностей и двух форм обучения. Избранный раздел заверить только подписью):
31.05.01
«Лечебное дело»
|
31.05.02
«Педиатрия»
|
31.05.03
«Стоматология»
|
32.05.01
«Медико-профилактическое дело»
|
33.05.01
«Фармация»
|
Иванов Средняя образовательная школа №7 в 2016 году.
Иванов Средняя образовательная школа №7 в 2016 году.
Иванов Средняя образовательная школа №7 в 2016 году.
Бюджетная форма обучения
|
подпись
|
подпись
|
подпись
|
подпись
|
подпись
|
Иванов Средняя образовательная школа №7 в 2016 году.
Иванов Средняя образовательная школа №7 в 2016 году.
Иванов Средняя образовательная школа №7 в 2016 году.
Платная форма обучения
|
подпись
|
подпись
|
подпись
|
подпись
|
подпись
|
Прошу учесть мое Согласие на зачисление №1 по специальности:
Х
Специальность
|
Форма обучения
|
Иванов Средняя образовательная школа №7 в 2016 году.
Подпись абитуриента:
|
31.05.01 – «Лечебное дело»
|
Х
Бюджетная
Платная
|
27 июня
Дата: «____»__________________ 2016 г.
|
31.05.02 – «Педиатрия»
|
31.05.03 – «Стоматология»
|
32.05.01 – «Медико-профилактическое дело»
|
Подпись технического секретаря:
|
33.05.01 – «Фармация»
|
|
Отказываюсь от ранее поданного мною Согласия на зачисление №1. Прошу учесть мое Согласие на зачисление № 2:
Специальность
|
Форма обучения
|
Подпись абитуриента:
|
31.05.01 – «Лечебное дело»
|
Бюджетная
Платная
|
Дата: «____»__________________ 2016 г.
|
31.05.02 – «Педиатрия»
|
31.05.03 – «Стоматология»
|
32.05.01 – «Медико-профилактическое дело»
|
Подпись технического секретаря:
|
33.05.01 – «Фармация»
|
|
* Примечание: отметить крестиком в квадрате ОДНУ специальность, ОДНУ форму обучения, заверить подписью.
Зачисление будет осуществляться только при наличии согласия на указанную специальность и форму обучения. Абитуриент имеет право ДВА РАЗА подать согласие на зачисление, изменив специальность и/или форму обучения. Для абитуриентов, поступающих по целевому набору, первоначально избирается факультет, указанный в договоре.
Условия поступления:
Х
Общий конкурс
|
Без вступительных испытаний (финальный тур Всероссийской (Всеукраинской) олимпиады школьников) на специальность________________
|
В рамках квоты
(особые права для инвалидов, сирот, без попечения родителей) на специальность_______________
|
Победитель (призер) олимпиады 1-2 уровня Предмет: Номер диплома: №
|
Лечебное дело
Целевой прием
|
г. Геленджик
Специальность:
|
МБУЗ «Городская больница» г. Геленджик
Регион ЦН:
|
Организация, направившая по ЦН:
|
Для жителей Республики Крым и города Севастополь - участвую в конкурсе на выделенные места:
|
Бюджет
|
Платная форма обучения
|
«Лечебное дело»
|
«Педиатрия»
|
|
|
|
|
О
0303 125679 12 08 2014 Отделение УФМС
Отделение УФМС по Краснодарскому
себе сообщаю следующие сведения:
Паспорт: ____ ___________________, выдан «____»____________ г.,
12.08.1998 г. г. Геленджик
(серия, номер)
|
краю в г. Геленджике
кем выдан:
|
русский
РФ
Дата и место рождения:
|
|
Х
Национальность Гражданство
|
Аттестат
Диплом
|
Х
английский
с отличием
|
02304000005423
(серия, номер)
|
Имею трудовой стаж : _____ лет, _____ мес.,
медицинский стаж: _____ лет, _____ мес.
Х
|
Иностранный язык (и):
|
Нуждаюсь в общежитии
|
Инвалидность
|
Группа инвалидности
|
Справка МСЭ: Серия ___________
№ __________, выдавшая организация:
|
Карта ИПР: Серия ___________
№ ___________, выдавшая организация:
|
Нуждаюсь в специальных условиях при проведении вступительных испытаний:
|
Прошел государственную итоговую аттестацию по образовательным программам среднего общего образования не в форме ЕГЭ (в том числе в иностранных образовательных организациях) в течение 1 года до дня завершения приема документов и вступительных испытаний включительно
|
|
Х
Индивидуальные достижения: имею статус чемпиона и призера Олимпийских игр, Паралимпийских игр и Сурдлимпийских игр, чемпиона мира, чемпиона Европы, победителя первенства мира, первенства Европы по видам спорта, включенным в программы Олимпийских игр, Паралимпийских игр и Сурдлимпийских игр
|
|
Возврат поданных документов: лично
|
|
или
|
Почта России
(только для оригиналов документов)
|
|
Иванов Иван Владимирович. г. Геленджик, ОАО «ГазоводоАкр», гл. инженер
Сведения о родителях (Ф.И.О., место жительства, где и кем работают, телефон):
|
353480, Краснодарский край, г. Геленджик, ул. Приморская, д. 18, кв. 7
Отец
|
89281234567
|
Иванова Елена Владимировна. г. Геленджик, домохозяйка
телефон:
|
Мать
|
89281222567
тот же
|
телефон:
|
Иванов Средняя образовательная школа №7 в 2016 году.
Иванов Средняя образовательная школа №7 в 2016 году.
С лицензией на право ведения образовательной деятельности и свидетельством об аккредитации КубГМУ; информацией о предоставляемых особых правах и преимуществах; Правилами приема в КубГМУ; правилами подачи апелляции, с информацией о необходимости предоставления достоверных сведений, указываемых в заявлении о приеме, и подлинных документов, подаваемых для поступления, сроками и условиями возврата документов ознакомлен(а)
|
(подпись)
|
Х
Иванов Средняя образовательная школа №7 в 2016 году.
Подтверждаю, что в 2016 году подаю документы не более чем в 5 вузов
|
(подпись)
|
Имею диплом бакалавра /специалиста /магистра: Да Нет
|
(подпись)
|
Иванов Средняя образовательная школа №7 в 2016 году.
Подтверждаю, что использую указанное мною особое право (для инвалидов, сирот, лиц без попечения родителей) только при поступлении в КубГМУ и только на одну специальность
|
(подпись)
|
Иванов Средняя образовательная школа №7 в 2016 году.
Даю согласие на обработку моих персональных данных
|
(подпись)
|
С датами предоставления подлинников необходимых документов, заявлений о согласии на зачисление и датами зачисления ознакомлен(а)
|
(подпись)
|
Подтверждаю свои результаты ЕГЭ
|
Иванов Средняя образовательная школа №7 в 2016 году.
____________________(подпись)
|
55
Химия
|
72
Биология
|
86
Русский язык
|
|
|
|
2016
(указать баллы ЕГЭ)
|
2016
(указать баллы ЕГЭ)
|
2016
(указать баллы ЕГЭ)
|
|
|
|
(указать год сдачи ЕГЭ)
|
(указать год сдачи ЕГЭ)
|
(указать год сдачи ЕГЭ)
|
В качестве результатов вступительных испытаний прошу рассматривать*:
|
Иванов Средняя образовательная школа №7 в 2016 году.
____________________(подпись)
|
Х
Химия
|
Х
Х
Биология
|
Русский язык
|
- результаты ЕГЭ
|
- результаты ЕГЭ
|
- результаты ЕГЭ
|
- экзамен в КубГМУ
|
- экзамен в КубГМУ
|
- экзамен в КубГМУ
|
* Примечание: экзамен в КубГМУ - для абитуриентов, имеющих право поступать по вступительным испытаниям, проводимым КубГМУ в форме компьютерного тестирования (см. Правила приема, язык испытаний - русский)
27 июня
Иванов Средняя образовательная школа №7 в 2016 году.
Иванов П.И.
«____»____________ 2016 г. Подпись абитуриента _________________/___________________/
(подпись) (фамилия, инициалы)
Документы проверил и принял технический секретарь: _________________________/_____________________________/
(подпись) (фамилия, инициалы)
ВНИМАНИЕ: Заявление заполняется синей ручкой лично абитуриентом или законным представителем. Заявление, содержащее ложные сведения, написанное некорректно, заполненное не полностью, без указания даты заполнения, с исправлениями, либо без необходимых подписей к рассмотрению не принимается, абитуриент к конкурсу не допускается.
Бланк заявления распечатывается с двух сторон на одном листе. |
