│ │ │ заявителю │
└───────────────────────────────┘ └──────────────────┬─────────┘
\/
┌────────────────────────────┐
│ Отправка уведомления │
│ об отказе │
└────────────────────────────┘
Приложение 2
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Выдача справок на получение
государственной социальной стипендии,
справок о среднедушевом доходе
малоимущей семьи"
Отдел социальной защиты населения
администрации Грязинского муниципального района
______________________________________________
______________________________________________
Проживающего(ей) по адресу: __________________
______________________________________________
______________________________________________
Паспорт: серия _______________ N _____________
Кем выдан ____________________________________
______________________________________________
Дата выдачи __________________________________
Дата рождения ________________________________
Контактный телефон ___________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать справку на получение государственной социальной стипендии
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. обратившегося и членов его семьи:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________
6. ____________________________________________________________________
7. ____________________________________________________________________
8. ____________________________________________________________________
9. ____________________________________________________________________
10. ___________________________________________________________________
Полученные доходы за предшествующие 3 месяца перед обращением:
- заработная плата, пенсия, стипендия, алименты, пособия и др. ________
___________________________________________________________________________
- размер компенсационных выплат _______________________________________
- прибыль от предпринимательской деятельности, акций, вкладов и др. ___
___________________________________________________________________________
- прибыль от продажи недвижимости, аренды, сдачи внаем ________________
- прибыль от приусадебного и подсобного хозяйства _____________________
- другие доходы _______________________________________________________
Наличие собственности:
- квартира, дом, кв. м ________________________________________________
- автомобиль - марка, год выпуска _____________ год покупки ___________
- гараж, кв. м ________________________________________________________
- приусадебный, садово-огородный участок, надел земли, га, подсобное
хозяйство _________________________________________________________________
Стоимость предоставленных льгот за предшествующие 3 месяца перед
обращением, в том числе:
- за коммунальные услуги ______________________________________________
- другие ______________________________________________________________
Приобретаю социальный льготный проездной билет в общественном
транспорте ________________________________________________________________
С проверкой предоставленной мною информации и направлением для этого
запросов в соответствующие инстанции я согласен(на).
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупрежден(на)
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю согласие отделу социальной защиты населения администрации
Грязинского муниципального района Липецкой области на обработку (сбор,
систематизация, накопление, хранение, уточнение) и использование моих
персональных данных (персональных данных моего подопечного) (Ф.И.О., дата и
место рождения, адрес, семейное, социальное, имущественное положение,
образование, профессия, доходы и другая информация, относящаяся к
определенному или определяемому на основании такой информации физическому
лицу) с целью выдачи справки на получение государственной социальной
стипендии, о среднедушевом доходе малоимущей семьи (нужное подчеркнуть).
Настоящее заявление представляю через ____________________________________
(Ф.И.О.)
Подпись заявителя _________________________________ Дата _______________
Приложение 3
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Выдача справок на получение
государственной социальной стипендии,
справок о среднедушевом доходе
малоимущей семьи"
Отдел социальной защиты населения
администрации Грязинского муниципального района
______________________________________________
______________________________________________
Проживающего(ей) по адресу: __________________
______________________________________________
______________________________________________
Паспорт: серия ____________ N ________________
Кем выдан ____________________________________
______________________________________________
Дата выдачи __________________________________
Дата рождения ________________________________
Контактный телефон ___________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать справку о среднедушевом доходе моей семьи
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. обратившегося и членов его семьи:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________
6. ____________________________________________________________________
7. ____________________________________________________________________
8. ____________________________________________________________________
9. ____________________________________________________________________
10. ___________________________________________________________________
Полученные доходы за предшествующие 3 месяца перед обращением:
- заработная плата, пенсия, стипендия, алименты, пособия и др. ________
___________________________________________________________________________
- размер компенсационных выплат _______________________________________
- прибыль от предпринимательской деятельности, акций, вкладов и др. ___
___________________________________________________________________________
- прибыль от продажи недвижимости, аренды, сдачи внаем ________________
- прибыль от приусадебного и подсобного хозяйства _____________________
- другие доходы _______________________________________________________
Наличие собственности:
- квартира, дом, кв. м ________________________________________________
- автомобиль - марка, год выпуска _____________ год покупки ___________
- гараж, кв. м ________________________________________________________
- приусадебный, садово-огородный участок, надел земли, га, подсобное
хозяйство _________________________________________________________________
Стоимость предоставленных льгот за предшествующие 3 месяца перед
обращением, в том числе:
- за коммунальные услуги ______________________________________________
- другие ______________________________________________________________
Приобретаю социальный льготный проездной билет в общественном
транспорте ________________________________________________________________
С проверкой предоставленной мною информации и направлением для этого
запросов в соответствующие инстанции я согласен(на).
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупрежден(на)
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю согласие отделу социальной защиты населения администрации
Воловского муниципального района Липецкой области на обработку (сбор,
систематизация, накопление, хранение, уточнение) и использование моих
персональных данных (персональных данных моего подопечного) (Ф.И.О., дата и
место рождения, адрес, семейное, социальное, имущественное положение,
образование, профессия, доходы и другая информация, относящаяся к
определенному или определяемому на основании такой информации физическому
лицу) с целью выдачи справки на получение государственной социальной
стипендии, о среднедушевом доходе малоимущей семьи (нужное подчеркнуть).
Настоящее заявление представляю через ____________________________________
(Ф.И.О.)
Подпись заявителя _________________________________ Дата ______________
Приложение 4
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Выдача справок на получение
государственной социальной стипендии,
справок о среднедушевом доходе
малоимущей семьи"
Расписка о принятии документов
Настоящим подтверждается, что "__" ____________ ____ г. _______________
___________________________________________________________________________
(полностью: Ф.И.О. заявителя)
представлено ______ документов, на ______ листах.
Заявление и документы зарегистрированы в Журнале регистрации заявлений
на выдачу справок для получения государственной социальной стипендии,
справок о среднедушевом доходе малоимущей семьи (нужное подчеркнуть) N ____
от ________________.
_________________________ ____________ ____________________________________
(должностное лицо) (подпись) (Ф.И.О.)
расписку получил __________________________________________________________
(подпись заявителя) (дата)
Приложение 5
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Выдача справок на получение
государственной социальной стипендии,
справок о среднедушевом доходе
малоимущей семьи"
Журнал регистрации заявлений о выдаче справок на получение
государственной социальной стипендии
N
п/п
|
Дата
обращения
заявителя
|
Ф.И.О.
заявителя
|
Адрес места
жительства
|
Подпись
заявителя
|
Подпись
оператора,
принявшего
документы
у заявителя
|
Подпись
специалиста
отдела
социальной
защиты
населения,
принявшего
пакет
документов
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
Приложение 6
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Выдача справок на получение
государственной социальной стипендии,
справок о среднедушевом доходе
малоимущей семьи"
Журнал регистрации заявлений о выдаче справок о размере среднедушевого
дохода малоимущей семьи
N
п/п
|
Дата
обращения
заявителя
|
Ф.И.О.
заявителя
|
Адрес места
жительства
|
Подпись
заявителя
|
Подпись
оператора,
принявшего
документы
у заявителя
|
Подпись
специалиста
отдела
социальной
защиты
населения,
принявшего
пакет
документов
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
Приложение 7
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Выдача справок на получение
государственной социальной стипендии,
справок о среднедушевом доходе
малоимущей семьи"
Расчет совокупного среднедушевого дохода
I. Ф.И.О. обратившегося и членов его семьи:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
6. ________________________________________________________________________
7. ________________________________________________________________________
8. ________________________________________________________________________
9. ________________________________________________________________________
II. Полученные доходы за предшествующие 3 месяца перед обращением:
- заработная плата, пенсия, стипендия, алименты, пособия и др. ____________
___________________________________________________________________________
- размер компенсационных выплат, льготы ___________________________________
|
