Управление социальной политики Администрации Пуровского района
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении жилищно-коммунальной выплаты
________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
1. Принадлежность к гражданству: гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства
(нужное подчеркнуть).
2. Адрес места жительства: __________________________________________________
(указывается адрес регистрации по месту жительства)
Наименование документа, удостоверяющего личность
|
|
Дата выдачи
|
|
Номер документа
|
|
Дата рождения
|
|
Кем выдан
|
|
Место рождения
|
|
3. Сведения о законном представителе несовершеннолетнего или недееспособного лица: ___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
________________________________________________________________________________
(адрес регистрации по месту жительства, телефон)
Наименование документа, удостоверяющего личность
|
|
Дата выдачи
|
|
Номер документа
|
|
Дата рождения
|
|
Кем выдан
|
|
Место рождения
|
|
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
|
|
Номер документа
|
|
Дата выдачи
|
|
Кем выдан
|
|
36
4. Прошу поставить меня на учет и предоставлять жилищно-коммунальную выплату по категории ____________________________________________________________________
Перечислять жилищно-коммунальную выплату через:
организацию федеральной почтовой связи ___________________________________________
________________________________________________________________________________
(наименование организации федеральной почтовой связи)
кредитную организацию __________________________________________________________
________________________________________________________________________________ (наименование и банковские реквизиты кредитной организации, номер счета в этой организации)
5. Членами моей семьи, совместно проживающими со мной, являются:
________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество) (родственные отношения)
________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество) (родственные отношения)
________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество) (родственные отношения)
________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество) (родственные отношения)
________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество) (родственные отношения)
К заявлению прилагаю следующие документы
|
Перечень
|
1.
|
4.
|
2.
|
5.
|
3.
|
6.
|
6. Я ознакомлен(а), что обязан(а) в 10-дневный срок сообщить в Управление социальной политики Администрации Пуровского района об обстоятельствах, влияющих на изменение объема предоставляемых мер социальной поддержки, а также об обстоятельствах, влекущих прекращение предоставления мер социальной поддержки (например, изменение места жительства, состава семьи или льготной категории).
_______________________
(подпись заявителя)
7. Настоящее заявление заполнено уполномоченным представителем:
________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Адрес места жительства ___________________________________________________________
(указывается адрес регистрации по месту жительства)
Вид документа, удостоверяющего личность: _______________ серия _____________________
№ ____________ дата выдачи __________ кем выдан __________________________________
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя:
________________________________________________________________________________
серия ___________ № _____________________ дата выдачи ____________________________
кем выдан ______________________________________________________________________
37
Я согласен(а) на осуществление обработки моих персональных данных при проведении сверки с данными различных органов государственной власти, иных государственных органов, органов местного самоуправления, а также юридических лиц, независимо от их организационно-правовых форм и форм собственности.
Ознакомлен(а), что в любое время вправе обратиться с письменным заявлением о прекращении действия настоящего согласия.
Дата ___________________ ____________________________________________
(подпись уполномоченного представителя)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. ________________________________________________________
Регистрационный номер заявления
|
Принял
|
Дата приема заявления
|
Фамилия специалиста и подпись
|
|
|
|
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. ________________________________________________________
Регистрационный номер заявления
|
Принял
|
Дата приема заявления
|
Фамилия специалиста и подпись
|
|
|
|
38
Приложение № 3
к Административному регламенту Управления социальной политики Администрации Пуровского района по предоставлению государственной услуги "Предоставление гражданам субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг"
Блок-схема
последовательности выполнения административных процедур по предоставлению государственной услуги "Предоставление гражданам субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг"
Поступление заявления с приложенными к нему документами (далее – пакет документов)
Принятие и регистрация специалистом Управления, в обязанности которого входит принятие пакета документов
Рассмотрение документов для установления права на получение государственной услуги
Основания для предоставления государственной услуги
Нет Да
Принятие решения о предоставлении государственной услуги
Предоставление государственной услуги
Принятие решения об отказе в предоставлении государственной услуги
Приостановление предоставления государственной услуги
Восстановление предоставления государственной услуги
Прекращение предоставления государственной услуги
39
Приложение № 4
к Административному регламенту Управления социальной политики Администрации Пуровского района по предоставлению государственной услуги "Предоставление гражданам субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг"
Блок-схема
последовательности действий работника МФЦ при организации предоставления государственной услуги
Заявление и иные документы соответствуют требованиям Административного регламента
Регистрация заявления
Подача заявления работнику МФЦ
Прием и проверка предъявленных заявителем заявления
и иных документов, указанных в пункте 10Административного регламента
да
Выдача расписки о принятии документов с указанием регистрационного номера записи и даты
Доставка принятых документов в Управление
40
Приложение № 5
Управления социальной политики Администрации Пуровского района по предоставлению государственной услуги "Предоставление гражданам субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг"
Управление социальной политики Администрации Пуровского района
(наименование органа социальной защиты населения)
Образец заполнения заявления о назначении
жилищно-коммунальной выплаты
_Айваседо_Татьяна __Сергеевна____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
1. Принадлежность к гражданству: гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть).
2. Адрес места жительства: _г. Тарко – Сале ул. Окуневая д 42 кв.15________________
(указывается адрес регистрации по месту жительства)
Контакт. Тел – 89224652315
№ СНИЛ – 06720407756
Наименование документа, удостоверяющего личность
|
паспорт
|
Дата выдачи
|
23.02.2010
|
Номер документа
|
7408 674870
|
Дата рождения
|
11.08.1965
|
Кем выдан
|
Отдел УФМС по Пуровскому р-ну
|
Место рождения
|
с. Самбург
|
3. Сведения о законном представителе несовершеннолетнего или недееспособного лица: ___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
________________________________________________________________________________ (адрес регистрации по месту жительства, телефон)
Наименование документа, удостоверяющего личность
|
паспорт
|
Дата выдачи
|
01.03.2015
|
Номер документа
|
74 08 112211
|
Дата рождения
|
01.03.1975
|
Кем выдан
|
Отделом УФМС России по ЯНАО в Пуровском районе
|
Место рождения
|
г.Тарко-Сале
|
Наименование документа, подтверждающего полномочия
|
|
41
|
|
законного представителя
|
|
Номер документа
|
|
Дата выдачи
|
|
Кем выдан
|
|
4. Прошу поставить меня на учет и предоставлять жилищно-коммунальную выплату по категории _Ветеран ЯНАО______________________________________________________
Перечислять жилищно-коммунальную выплату через:
организацию федеральной почтовой связи ___________________________________________
(наименование организации федеральной почтовой связи)
кредитную организацию ОСБ 40817810801300369_____________________________________
(наименование и банковские реквизиты кредитной организации, номер счета в этой организации)
5. Членами моей семьи, совместно проживающими со мной, являются:
________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество) (родственные отношения)
________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество) (родственные отношения)
________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество) (родственные отношения)
________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество) (родственные отношения)
________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество) (родственные отношения)
|
25
|
03
|
2017
|
Айваседо
|
|
Дата
|
Подпись заявителя
|
К заявлению прилагаю следующие документы
|
Перечень
|
1. Ксерокопия паспорта
|
4. ксерокопия удостоверения Ветеран ЯНАО
|
2.Ксерокопия трудовой книжки
|
5. Справка о зарегистрированных
|
3.ксерокопия пенсионного удостоверения
|
6.
|
6. Я ознакомлен(а), что обязан(а) в 10-дневный срок сообщить в Управление социальной политики Администрации Пуровского района об обстоятельствах, влияющих на изменение объема предоставляемых мер социальной поддержки, а также об обстоятельствах, влекущих прекращение предоставления мер социальной поддержки (например, изменение места жительства, состава семьи или льготной категории).
____________Айваседо__________
7. Настоящее заявление заполнено уполномоченным представителем:
________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Адрес места жительства ___________________________________________________________
(указывается адрес регистрации по месту жительства)
Вид документа, удостоверяющего личность: _______________ серия _____________________
№ ____________ дата выдачи __________ кем выдан __________________________________
42
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя:
________________________________________________________________________________
серия ___________ № _____________________ дата выдачи ____________________________
кем выдан ______________________________________________________________________
Я согласен(а) на осуществление обработки моих персональных данных при проведении сверки с данными различных органов государственной власти, иных государственных органов, органов местного самоуправления, а также юридических лиц, независимо от их организационно-правовых форм и форм собственности.
Ознакомлен(а), что в любое время вправе обратиться с письменным заявлением о прекращении действия настоящего согласия.
Дата ___________________ ____________________________________________
(подпись уполномоченного представителя)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. ________________________________________________________
Регистрационный номер заявления
|
Принял
|
Дата приема заявления
|
Фамилия специалиста и подпись
|
852
|
25.03.2017
|
Исаева М.А.
|
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. ________________________________________________________
Регистрационный номер заявления
|
Принял
|
Дата приема заявления
|
Фамилия специалиста и подпись
|
852
|
25.03.2017
|
Исаева М.А.
| |
