Подтверждаю, следующее (нужное отметить):
все указанные выше дети живы;
никто из указанных выше детей не находится на полном государственном обеспечении;
в отношении всех указанных выше детей я не лишен(-а) родительских прав и не ограничен(-а) в родительских правах;
никто из указанных выше детей не приобрел полную дееспособность в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации;
указанные выше дети, находящиеся под опекой (попечительством), не получают денежные средства на содержание (заполняется только в отношении детей, находящихся под опекой или попечительством)
II.продлить выплату пособия в связи с обновлением сведений о составе и доходах семьи на ребенка (детей):
№ п/п
|
Сведения о детях
|
Сведения о втором родителе (усыновителе) ребенка2
(Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства, по месту пребывания)
|
Обстоятельства, дающие право на повышенный размер пособия3
|
Фамилия, имя, отчество ребенка,
число, месяц и год его рождения
|
Место жительства (пребывания) ребенка
|
адрес регистрации по месту жительства
|
адрес регистрации по месту пребывания
|
с кем из родителей (усыновителей, опекунов) постоянно или преимущественно проживает ребенок 1
(для детей, не достигших 14 лет)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подтверждаю следующее (нужное отметить):
все указанные выше дети живы;
никто из указанных выше детей не находится на полном государственном обеспечении;
в отношении всех указанных выше детей я не лишен(-а) родительских прав и не ограничен(-а) в родительских правах;
никто из указанных выше детей не приобрел полную дееспособность в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации;
указанные выше дети, находящиеся под опекой (попечительством), не получают денежные средства на содержание (заполняется только в отношении детей, находящихся под опекой или попечительством)
III. пересчитать размер ежемесячного пособия на ребенка с базового на повышенный на следующего ребенка (детей):
№ п/п
|
Фамилия, имя, отчество ребенка,
число, месяц и год его рождения
|
Обстоятельства, дающие право на повышенный размер пособия3
|
1
|
2
|
3
|
1
|
|
|
2
|
|
|
3
|
|
|
4
|
|
|
5
|
|
|
6
|
|
|
7
|
|
|
1 указывается, с кем проживает ребенок: с матерью, с отцом или опекуном; заполняется только в отношении детей в возрасте от рождения и по день исполнения 14 лет включительно;
2 в случае обращения матери - указываются сведения об отце: Ф.И.О., дата его рождения, адрес регистрации по месту жительства и по месту пребывания - если он жив и заявитель такой информацией располагает,; после написания адреса регистрации по месту жительства следует указать: «-МЖ», после написания адреса регистрации по месту пребывания следует указать «- МП»; если заявитель указанной информацией не располагает, об этом следует указать; в случае смерти следует указать «умер», дату смерти, серию и номер свидетельства о смерти, кем и когда оно выдано – если заявитель указанной информацией располагает, если не располагает, об этом следует указать;
в случае обращения отца – указываются аналогичные сведения о матери;
в случае обращения опекуна – указываются сведения об отце и о матери;
3 заполняется в отношении каждого ребенка при наличии обстоятельств, дающих право на повышенный размер пособия: если это ребенок одинокой матери, следует указать ОМ; если это ребенок многодетной матери – ММ, многодетного отца МО; ребенок военнослужащего - ДВС; ребенок, родитель которого уклоняется от уплаты алиментов, – ДРР.
Дополнительная информация об обстоятельствах, дающих право на повышенный размер пособия (для разделов I, II, III заявления):
-если в графе 7 разделов I и (или) II, в графе 3 раздела III заявления Вы указали «ММ» или «МО», укажите сведения о ребенке (детях), которых Вы дополнительно просите учесть для установления пособия на ребенка (детей), указанных выше в разделах I, II или III заявления, в повышенном размере (не заполняется, если всех детей Вы уже указали в разделах I, II, III заявления):______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________
(в отношении каждого такого ребенка следует указать его Ф.И.О., дату рождения, адрес регистрации по месту жительства и по месту пребывания)
________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________;
-если в графе 7 разделов I и (или) II, в графе 3 раздела III заявления Вы указали «ДВС», укажите дополнительные сведения об отце ребенка (детей), проходящем военную службу по призыву:________________________________________________________________________________________________;
(укажите № воинской части и срок, с которого проходит военную службу по призыву)
-если в графе 7 разделов I и (или) II, в графе 3 раздела III заявления Вы указали «ДРР», укажите дополнительные сведения о родителе, который уклоняется от уплаты алиментов:________________________________________________________________________________________________________________________________
(укажите Ф.И.О. родителя, который уклоняется от уплаты алиментов, и причину, по которой соглашение об уплате алиментов или судебное постановление о взыскании
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
алиментов с него на ребенка (детей) не исполняется; если причина в том, что такой родитель отбывает наказание , находится под арестом, на принудительном лечении
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
и т.д., указать место его нахождения и срок, с которого он там находится)
12. Дополнительная информация:____________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
IV. продлить выплату пособия в связи с обучением ребенка (детей) старше 16 лет в образовательной организации
№ п/п
|
Фамилия, имя, отчество ребенка, число, месяц и год его рождения
|
Примечания
|
1
|
|
|
2
|
|
|
3
|
|
|
4
|
|
|
5
|
|
|
6
|
|
|
7
|
|
|
V. возобновить выплату пособия, приостановленную в связи с длительным неполучением
VI. снять меня с учета как получателя ежемесячного пособия на ребенка в связи с переменой места жительства (места пребывания) в пределах Саратовской области
VII. выплачивать ежемесячное пособие на ребенка по новому месту жительства (месту пребывания на территории Саратовской области). Ранее пособие получал на территории ____________________________________________________________________________
(указать: район Саратовской области, г. Саратова)
VIII. прекратить выплату ежемесячного пособия на ребенка (детей):
№ п/п
|
Фамилия, имя, отчество ребенка, число, месяц и год его рождения
|
Примечания
|
1
|
|
|
2
|
|
|
3
|
|
|
4
|
|
|
5
|
|
|
6
|
|
|
7
|
|
|
Предоставляю следующие документы:
№ п/п
|
Наименование документов
|
Количество экземпляров
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Я предупрежден(-а) об ответственности за достоверность сведений, указанных мною в заявлении.
«___»_____________20__г. ___________________
(подпись заявителя)
Прошу производить выплату пособия (выбрать один из вариантов):
□ через почтовое отделение: ______________________________________________________
□ через кредитную организацию: __________________________________________________
(наименование и реквизиты кредитной организации)
Заявление зарегистрировано: «___» _________20____года №_________ _________________________________________________________
(дата регистрации) (№ регистрации) (подпись, фамилия, инициалы, должность специалиста, принявшего заявление)
----------------------------------------Линия отреза-----------------------------------------
РАСПИСКА
Заявление ____________________________ о _________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О заявителя) (кратко указывается, о чем заявление)
и документы приняты «___»________20___ г. зарегистрированы под № ______________ Контактный телефон _________________________
________________________________________________________ _____________________
(должность, фамилия и инициалы специалиста, принявшего заявление) (подпись специалиста)
|
Приложение № 3
к административному регламенту предоставления министерством социального развития Саратовской области государственной услуги по выплате ежемесячного пособия на ребенка
В _______________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения области)
Заявление
(заполняется представителем заявителя)
Я, ___________________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество представителя заявителя полностью)
Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя: ________________, серия _________номер_____________, выдан _________________________
(название документа) (выдавший орган, дата выдачи)
на основании доверенности от ______________________________20____г., выдана__________________________________________________________________
являющаяся (-ийся) представителем __________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью; статус заявителя - мать, отец, усыновитель)
являющейся (-гося) гражданином ___________________________________________________________________________________________________________
(указать, гражданином какого государства является заявитель)
зарегистрированной(-ого) по месту жительства: ________________________________________________________________________________________________,
(индекс, адрес заявителя, дата регистрации)
по месту пребывания:______________________________________________________________________________________________________________________,
(индекс, адрес заявителя, период, на который зарегистрирован)
телефон представителя заявителя домашний _________________ рабочий _________________ сотовый____________________________________
телефон заявителя домашний __________________ рабочий ________________ сотовый_____________________________________
адрес электронной почты заявителя ________________________ СНИЛС заявителя______________________
Документ, удостоверяющий личность заявителя: ________________, серия _________номер __________________, выдан _____________________________
(название документа) (выдавший орган, дата выдачи)
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
Прошу (нужное отметить)
Назначить заявителю ежемесячное пособие на ребенка (детей):
№ п/п
|
Сведения о детях
|
Сведения о втором родителе (усыновителе) ребенка2
(Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства, по месту пребывания)
|
Обстоятельства, дающие право на повышенный размер пособия3
|
Фамилия, имя, отчество ребенка,
число, месяц и год его рождения
|
Место жительства (пребывания) ребенка
|
адрес регистрации по месту жительства
|
адрес регистрации по месту пребывания
|
с кем из родителей (усыновителей, опекунов) постоянно или преимущественно проживает ребенок 1
(для детей, не достигших 14 лет)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подтверждаю, следующее (нужное отметить):
все указанные выше дети живы;
никто из указанных выше детей не находится на полном государственном обеспечении;
в отношении всех указанных выше детей заявитель не лишен(-а) родительских прав и не ограничен(-а) в родительских правах;
никто из указанных выше детей не приобрел полную дееспособность в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации;
указанные выше дети, находящиеся под опекой (попечительством), не получают денежные средства на содержание (заполняется только в отношении детей, находящихся под опекой или попечительством)
II.продлить выплату пособия в связи с обновлением сведений о составе и доходах семьи на ребенка (детей):
№ п/п
|
Сведения о детях
|
Сведения о втором родителе (усыновителе) ребенка2
(Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства, по месту пребывания)
|
Обстоятельства, дающие право на повышенный размер пособия3
|
Фамилия, имя, отчество ребенка,
число, месяц и год его рождения
|
Место жительства (пребывания) ребенка
|
адрес регистрации по месту жительства
|
адрес регистрации по месту пребывания
|
с кем из родителей (усыновителей, опекунов) постоянно или преимущественно проживает ребенок 1
(для детей, не достигших 14 лет)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подтверждаю следующее (нужное отметить):
все указанные выше дети живы;
никто из указанных выше детей не находится на полном государственном обеспечении;
в отношении всех указанных выше детей заявитель не лишен(-а) родительских прав и не ограничен(-а) в родительских правах;
никто из указанных выше детей не приобрел полную дееспособность в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации;
указанные выше дети, находящиеся под опекой (попечительством), не получают денежные средства на содержание (заполняется только в отношении детей, находящихся под опекой или попечительством)
III. пересчитать размер ежемесячного пособия на ребенка с базового на повышенный на следующего ребенка (детей):
№ п/п
|
Фамилия, имя, отчество ребенка,
число, месяц и год его рождения
|
Обстоятельства, дающие право на повышенный размер пособия3
|
1
|
2
|
3
|
1
|
|
|
2
|
|
|
3
|
|
|
4
|
|
|
5
|
|
|
6
|
|
|
7
|
|
|
1 указывается, с кем проживает ребенок: с матерью, с отцом или опекуном; заполняется только в отношении детей в возрасте от рождения и по день исполнения 14 лет включительно;
2 в случае обращения матери - указываются сведения об отце: Ф.И.О., дата его рождения, адрес регистрации по месту жительства и по месту пребывания - если он жив и заявитель такой информацией располагает,; после написания адреса регистрации по месту жительства следует указать: «-МЖ», после написания адреса регистрации по месту пребывания следует указать «- МП»; если заявитель указанной информацией не располагает, об этом следует указать; в случае смерти следует указать «умер», дату смерти, серию и номер свидетельства о смерти, кем и когда оно выдано – если заявитель указанной информацией располагает, если не располагает, об этом следует указать;
в случае обращения отца – указываются аналогичные сведения о матери;
в случае обращения опекуна – указываются сведения об отце и о матери;
3 заполняется в отношении каждого ребенка при наличии обстоятельств, дающих право на повышенный размер пособия: если это ребенок одинокой матери, следует указать ОМ; если это ребенок многодетной матери – ММ, многодетного отца МО; ребенок военнослужащего - ДВС; ребенок, родитель которого уклоняется от уплаты алиментов, – ДРР.
Дополнительная информация об обстоятельствах, дающих право на повышенный размер пособия (для разделов I, II, III заявления):
-если в графе 7 разделов I и (или) II, в графе 3 раздела III заявления Вы указали «ММ» или «МО», укажите сведения о ребенке (детях), которых заявитель дополнительно просит учесть для установления пособия на ребенка (детей), указанных выше в разделах I, II или III заявления, в повышенном размере (не заполняется, если всех детей Вы уже указали в разделах I, II, III заявления):_____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________
(в отношении каждого такого ребенка следует указать его Ф.И.О., дату рождения, адрес регистрации по месту жительства и по месту пребывания)
________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________;
-если в графе 7 разделов I и (или) II, в графе 3 раздела III заявления Вы указали «ДВС», укажите дополнительные сведения об отце ребенка (детей), проходящем военную службу по призыву:________________________________________________________________________________________________;
(укажите № воинской части и срок, с которого проходит военную службу по призыву)
-если в графе 7 разделов I и (или) II, в графе 3 раздела III заявления Вы указали «ДРР», укажите дополнительные сведения о родителе, который уклоняется от уплаты алиментов:_________________________________________________________________________________________________________
(укажите Ф.И.О. родителя, который уклоняется от уплаты алиментов, и причину, по которой соглашение об уплате алиментов или судебное постановление о взыскании
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
алиментов с него на ребенка (детей) не исполняется; если причина в том, что такой родитель отбывает наказание , находится под арестом, на принудительном лечении
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
и т.д., указать место его нахождения и срок, с которого он там находится)
12. Дополнительная информация:____________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
IV. продлить выплату пособия в связи с обучением ребенка (детей) старше 16 лет в образовательной организации
№ п/п
|
Фамилия, имя, отчество ребенка,
число, месяц и год его рождения
|
Примечания
|
1
|
|
|
2
|
|
|
3
|
|
|
4
|
|
|
5
|
|
|
6
|
|
|
7
|
|
|
V. возобновить выплату пособия, приостановленную в связи с длительным неполучением
VI. снять заявителя с учета как получателя ежемесячного пособия на ребенка в связи с переменой места жительства (места пребывания) в пределах Саратовской области
VII. выплачивать ежемесячное пособие на ребенка по новому месту жительства (месту пребывания на территории Саратовской области). Ранее пособие получал на территории _______________________________________________________________
(указать: район Саратовской области, г. Саратова)
VIII. прекратить выплату ежемесячного пособия на ребенка (детей):
№ п/п
|
Фамилия, имя, отчество ребенка, число, месяц и год его рождения
|
Примечания
|
1
|
|
|
2
|
|
|
3
|
|
|
4
|
|
|
5
|
|
|
6
|
|
|
7
|
|
|
Предоставляю следующие документы:
№ п/п
|
Наименование документов
|
Количество экземпляров
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Я предупрежден(-а) об ответственности за достоверность сведений, указанных мною в заявлении.
«___»_____________20__г. ___________________
(подпись заявителя)
Прошу производить выплату пособия заявителю (выбрать один из вариантов):
□ через почтовое отделение: ______________________________________________________
□ через кредитную организацию: __________________________________________________
(наименование и реквизиты кредитной организации)
|
