Перечень документов для выдвижения и регистрации участников
ВЫДВИЖЕНИЕ
Осуществляется с 15 февраля 2016 года по 10 апреля 2016 года включительно. Время приема документов: с «14» часов до «17» часов ежедневно в рабочие дни.
Документы, необходимые для выдвижения, участник ЛИЧНО предоставляет в Амурский Региональный организационный комитет по адресу: г.Благовещенск ул.Зейская 173 кабинет 102, 110.
Перечень документов:
заявление в письменной форме о включении в состав участников предварительного голосования по соответствующему избирательному округу (территории субъекта Российской Федерации) (Приложение 1)
копия страниц паспорта гражданина, содержащих сведения (отметки);
копия(и) документа(ов), подтверждающего(их) указанные в заявлении о включении в состав участников предварительного голосования сведения об образовании;
справка с основного места работы или службы с указанием наименования места работы или службы, занимаемой должности (рекомендуемая форма справки - Приложение 2), а при отсутствии основного места работы или службы – копии документов, подтверждающие сведения о роде занятий, то есть о деятельности участника, приносящей ему доход, или о статусе неработающего участника – пенсионер, безработный, учащийся
(с указанием наименования учебного заведения), временно неработающий;
если участник является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе – справка об исполнении полномочий депутата на непостоянной основе (рекомендуемая форма справки - Приложение 3);
если участник указал в заявлении о включении в состав участников предварительного голосования свою принадлежность к общественному объединению, не являющемуся политической партией, и свой статус в нем - документ, подтверждающий указанные сведения с указанием сокращенного наименования общественного объединения и подписанный уполномоченным лицом общественного объединения либо уполномоченным лицом соответствующего структурного подразделения общественного объединения (рекомендуемая форма справки - Приложение 4);
справка о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования. При этом, справка о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования может быть представлена в течение 30 дней со дня выдвижения, но не позднее окончания срока выдвижения.
биографические данные (Приложение 5);
одно фото 9*12 см. в электронном виде. Лицо должно быть расположено строго по центру изображения и должно занимать не менее 70 % всего фото. Фон фотографии должен быть однотонным белым;
копия документа, подтверждающего перемену фамилии (имени, отчества) участника (в случае несовпадения фамилии, имени или отчества в иных документах, представленных участником для выдвижения).
ВНИМАНИЕ!!!
Заявление о включении в состав участников предварительного голосования и иные документы, необходимые для выдвижения, представляются в Региональный организационный комитет при предъявлении участником своего паспорта гражданина, а также оригинала(ов) документа(ов), подтверждающего(их) указанные в заявлении о включении в состав участников предварительного голосования сведения об образовании.
В отсутствие паспорта гражданина, а также оригинала(ов) документа(ов), подтверждающего(их) указанные в заявлении о включении в состав участников предварительного голосования сведения об образовании, документы на выдвижение участником не принимаются.
При приеме документов на выдвижение Региональный организационный комитет выдает участнику документ, подтверждающий их прием, с указанием перечня принятых документов, даты и времени приема.
Не позднее чем за один день до дня заседания Регионального организационного комитета, на котором должен рассматриваться вопрос о регистрации участника и о включении его в список участников предварительного голосования, участник вправе вносить уточнения и (или) дополнения в документы, содержащие сведения о нем на основании заявления (Приложение 6).
Например, если заседание планируется 15 апреля, уточнения и (или) дополнения могут быть внесены не позднее 13 апреля в соответствии с графиком работы Регионального организационного комитета.
Участник не позднее 18 часов 00 минут по местному времени 20 мая 2016 года вправе представить в Региональный организационный комитет письменное заявление о снятии своей кандидатуры (Приложение 7).
В Амурский Региональный организационный комитет
от __________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу включить меня в состав участников предварительного голосования по кандидатурам для последующего выдвижения от Партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ» кандидатов в депутаты Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации по территории Амурской области
(наименование и номер одномандатного избирательного округа / федеральному избирательному округу (с указанием
_____________________________________________________________________________________________________________
наименования субъекта Российской Федерации)/ территории субъекта Российской Федерации
Не являюсь членом иной политической партии, какого-либо иного участия в деятельности иных политических партий или имеющих к ним отношение организаций не принимаю и не планирую, не имею гражданства иностранного государства либо вида на жительство или иного документа, подтверждающего право на постоянное проживание на территории иностранного государства, а также не имею счетов (вкладов), не храню наличные денежные средства и ценности в иностранных банках, расположенных за пределами территории Российской Федерации, не владею и (или) не пользуюсь иностранными финансовыми инструментами.
По итогам моего участия в предварительном голосовании и в случае рассмотрения руководящими органами Партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ» моей кандидатуры для включения в список кандидатов в депутаты Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации обязуюсь дать свое согласие на выдвижение меня кандидатом в депутаты Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации от Партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ» и не давать такого согласия иным политическим партиям и не выдвигать свою кандидатуру в порядке самовыдвижения.
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения - ______________ года, место рождения - ______________________
(день) (месяц) (год)
_______________________________________________________________________
(указывается место рождения согласно паспорту гражданина)
адрес регистрации по месту жительства (в случае отсутствия регистрации по месту жительства – адрес регистрации по месту пребывания), а также адрес фактического проживания, в случае если он отличается от места жительства (места пребывания):
_______________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного
_______________________________________________________________________,
пункта, улицы, номера дома и квартиры)
данные паспорта гражданина - ____________________________________________
(серия, номер паспорта гражданина)
выдан _________________________________________________________________,
(дата выдачи, наименование, код органа¸ выдавшего паспорт гражданина)
гражданство - ___________________________________________________________,
образование - ___________________________________________________________
(с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее окончания и
_______________________________________________________________________,
реквизитов документа об образовании и о квалификации)
идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)_________________,
основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий - ______
_______________________________________________________________________
(основное место работы или службы, занимаемая должность) _______________________________________________________________________,
(в случае отсутствия основного места работы или службы – род занятий)
_______________________________________________________________________
(сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование
_______________________________________________________________________
соответствующего представительного органа, депутатом которого является участник предварительного голосования)
_______________________________________________________________________
(сведения о наличии либо отсутствии судимости, в том числе снятой или погашенной,
_______________________________________________________________________
и (или) факте уголовного преследования участника предварительного голосования*, о привлечении к административной
____________________________________________________________________________________________________________
ответственности за совершение административных правонарушений, предусмотренных статьями 20.3 и 20.29 Кодекса
_______________________________________________________________________
Российской Федерации об административных правонарушениях)
_______________________________________________________________________
(сведения о принадлежности участника предварительного голосования к Партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ»
_______________________________________________________________________
(член, сторонник, беспартийный), к иному общественному объединению с указанием статуса в нем)
_______________________________________________________________________
контактный телефон - ____________________________________________________,
адрес электронной почты - ________________________________________________,
_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись)
___________________________
(дата)
Под сведениями о наличии судимости понимается номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден участник предварительного голосования, статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если участник предварительного голосования был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, а если судимость снята или погашена – также указываются сведения о дате снятия или погашения судимости. Под сведениями о наличии факта уголовного преследования понимается дата возбуждения уголовного дела, наименование органа, принявшего решение, пункт, часть, статья уголовного закона, дата и основание прекращения уголовного преследования.
В соответствии со статьей 9 Федерального закона «О персональных данных» даю согласие Всероссийской политической партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ» адрес: 129110, город Москва, Банный переулок, дом 3 и Амурскому региональному отделению Всероссийской политической партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ»
(наименование регионального отделения Партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ»)
адрес: 67500, Амурская область, город Благовещенск, улица Зейская, дом 173_ на обработку персональных данных - любые действия (операции) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных в целях участия в предварительном голосовании по кандидатурам для последующего выдвижения от Партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ» кандидатов в депутаты Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации и последующего участия в избирательной кампании по выборам депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации.
Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие: фамилия, имя, отчество; дата и место рождения; адрес регистрации по месту жительства, месту пребывания, а также адрес фактического проживания, в случае если он отличается от места жительства, места пребывания; данные паспорта гражданина; основное место работы, должность (род занятий); образование (с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации, принадлежность к политической партии или иному общественному объединению, статус в этой политической партии, общественном объединении); сведения об осуществлении полномочий депутата на непостоянной основе; сведения о наличии либо отсутствии судимости, в том числе снятой или погашенной, и (или) факте уголовного преследования; контактные телефоны, адрес электронной почты, а также иные сведения о фактах, событиях и обстоятельствах моей жизни, содержащихся в документах (копиях документов), предоставленных мною Всероссийской политической партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ», в том числе сведения, на основании которых можно установить мою личность (фотографии).
Согласие на обработку персональных данных действует в течение одного года со дня его подписания и может быть отозвано мной в любое время на основании моего письменного заявления в Центральный исполнительный комитет Всероссийской политической партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ».
_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись)
___________________________
(дата)
Приложение 1
ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ О ВКЛЮЧЕНИИ В СОСТАВ УЧАСТНИКОВ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ГОЛОСОВАНИЯ
ПО ТЕРРИТОРИИ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
В Амурский Региональный организационный комитет
(наименование Регионального организационного комитета)
от Иванова Николая Владимировича
(фамилия, имя, отчество)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу включить меня в состав участников предварительного голосования по кандидатурам для последующего выдвижения от Партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ» кандидатов в депутаты Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации
по территории Амурской области
(наименование и номер одномандатного избирательного округа / федеральному избирательному округу (с указанием
наименования субъекта Российской Федерации ) / территории субъекта Российской Федерации
Не являюсь членом иной политической партии, какого-либо иного участия в деятельности иных политических партий или имеющих к ним отношение организаций не принимаю и не планирую, не имею гражданства иностранного государства либо вида на жительство или иного документа, подтверждающего право на постоянное проживание на территории иностранного государства, а также не имею счетов (вкладов), не храню наличные денежные средства и ценности в иностранных банках, расположенных за пределами территории Российской Федерации, не владею и (или) не пользуюсь иностранными финансовыми инструментами.
По итогам моего участия в предварительном голосовании и в случае рассмотрения руководящими органами Партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ» моей кандидатуры для включения в список кандидатов в депутаты Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации обязуюсь дать свое согласие на выдвижение меня кандидатом в депутаты Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации от Партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ» и не давать такого согласия иным политическим партиям и не выдвигать свою кандидатуру в порядке самовыдвижения.
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения – 20 августа 1982 года,
(день) (месяц) (год)
место рождения – город Благовещенск Амурской области
(указывается место рождения согласно паспорту гражданина)
адрес регистрации по месту жительства (в случае отсутствия регистрации по месту жительства – адрес регистрации по месту пребывания), а также адрес фактического проживания, в случае, если он отличается от места жительства (места пребывания):
675000, Амурская область, город Благовещенск, улица Первомайская, дом 1, квартира 8,
(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы,
номера дома и квартиры)
данные паспорта гражданина - 12 56 567876
(серия, номер паспорта гражданина)
выдан 10.06.2003 ОВД гор. Благовещенска, 712-003,
(дата выдачи, наименование, код органа¸ выдавшего паспорт гражданина)
гражданство - Российской Федерации,
образование – в 2004 году окончил федеральное государственное бюджетное
|
образовательное учреждение высшего образования «Тульский государственный
|
( с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее окончания и
университет», диплом Г I № 880000, регистрационный номер 333
|
реквизитов документа об образовании и о квалификации)
идентификационный номер налогоплательщика (при наличии) - 370202132800,
основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий –
Общество с ограниченной ответственностью «Победа», директор
|
(основное место работы или службы, занимаемая должность)
вариант: пенсионер
|
в случае отсутствия основного места работы или службы – род занятий)
|
депутат Благовещенской городской Думы на непостоянной основе
|
сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование
|
соответствующего представительного органа, депутатом которого является участник предварительного голосования)
судимости (судимостей) не имел и не имею, к административной
|
(сведения о наличии либо отсутствии судимости, в том числе снятой или погашенной,
ответственности за совершение административных правонарушений,
|
и (или) факте уголовного преследования участника предварительного голосования*, о привлечении к административной
предусмотренных статьями 20.3 и 20.29 Кодекса Российской Федерации об
|
ответственности за совершение административных правонарушений, предусмотренных статьями 20.3 и 20.29 Кодекса
административных правонарушениях, не привлекался
|
Российской Федерации об административных правонарушениях)
|
член Партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ»
|
(сведения о принадлежности участника предварительного голосования к Партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ»
Амурское отделение Общероссийской общественной организации
|
«Общество садоводов», председатель совета
|
(член, сторонник, беспартийный), к иному общественному объединению с указанием статуса в нем)
контактный телефон - 8-900-100-00-00,
адрес электронной почты – pochta@pochta.ru,
Заполняется СОБСТВЕННОРУЧНО участником
_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись)
Заполняется СОБСТВЕННОРУЧНО участником
_____________________________________________
(дата)
Под сведениями о наличии судимости понимается номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден участник предварительного голосования, статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если участник предварительного голосования был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, а если судимость снята или погашена – также указываются сведения о дате снятия или погашения судимости. Под сведениями о наличии факта уголовного преследования понимается дата возбуждения уголовного дела, наименование органа, принявшего решение, пункт, часть, статья уголовного закона, дата и основание прекращения уголовного преследования.
В соответствии со статьей 9 Федерального закона «О персональных данных» даю согласие Всероссийской политической партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ» адрес: 129110, город Москва, Банный переулок, дом 3 и
Амурскому региональному отделению Всероссийской политической
партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ»
(наименование регионального отделения Партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ»)
адрес: 675000, Амурская область, город Благовещенск, улица Зейская, дом 173 на обработку персональных данных - любые действия (операции) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных в целях участия в предварительном голосовании по кандидатурам для последующего выдвижения от Партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ» кандидатов в депутаты Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации и последующего участия в избирательной кампании по выборам депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации.
Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие: фамилия, имя, отчество; дата и место рождения; адрес регистрации по месту жительства, месту пребывания, а также адрес фактического проживания, в случае если он отличается от места жительства, места пребывания; данные паспорта гражданина; основное место работы, должность (род занятий); образование (с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации, принадлежность к политической партии или иному общественному объединению, статус в этой политической партии, общественном объединении); сведения об осуществлении полномочий депутата на непостоянной основе; сведения о наличии либо отсутствии судимости, в том числе снятой или погашенной, и (или) факте уголовного преследования; контактные телефоны, адрес электронной почты, а также иные сведения о фактах, событиях и обстоятельствах моей жизни, содержащихся в документах (копиях документов), предоставленных мною Всероссийской политической партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ», в том числе сведения, на основании которых можно установить мою личность (фотографии).
Согласие на обработку персональных данных действует в течение одного года со дня его подписания и может быть отозвано мной в любое время на основании моего письменного заявления в Центральный исполнительный комитет Всероссийской политической партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ».
Заполняется СОБСТВЕННОРУЧНО участником
_____________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись)
Заполняется СОБСТВЕННОРУЧНО участником
__________________________________________________________
(дата)
Приложение 2
Примерная форма
БЛАНК ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА, В КОТОРОМ РАБОТАЕТ УЧАСТНИК ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ГОЛОСОВАНИЯ
Исх. № ______ от «___»_____________ 2016 г.
СПРАВКА
Настоящая справка дана ______________________________________________
(фамилия, имя, отчество в дательном падеже)
«____» _______________________ _____________ года рождения в том, что он(она) работает по основному месту работы в _______________________________________________________________________
(наименование юридического лица в соответствии с Уставом)
в должности ____________________________________________________________
(наименование должности в соответствии с трудовым договором)
с «____» ______________ _________ года по настоящее время.
(наименование должности руководителя организации или иного лица, наделенного полномочиями заверять справку своей подписью)
|
|
(подпись)
|
|
(инициалы, фамилия)
|
М.П.
Приложение 3
Примерная форма
БЛАНК ПРЕДСТАВИТЕЛЬНОГО ОРГАНА
Исх. № ______ от «____» _____________ 2016 г.
СПРАВКА
Настоящая справка дана ______________________________________________
(фамилия, имя, отчество в дательном падеже)
«____» _______________________ _____________ года рождения в том, что он является депутатом
__________________________________________________________________
(наименование представительного органа в соответствии с Уставом, номер созыва)
созыва и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе.
Председатель
(наименование представительного органа)
|
|
(подпись)
|
|
(инициалы, фамилия)
|
М.П.
Приложение 4
Примерная форма
БЛАНК ОБЩЕСТВЕННОГО ОБЪЕДИНЕНИЯ
Исх. № _______ от _____________
СПРАВКА
Настоящая справка дана ______________________________________________
(фамилия, имя, отчество в дательном падеже)
«____» _____ _______ года рождения в том, что он(а) является
_______________________________________________________________________
(указать членство, участие, статус,
_______________________________________________________________________.
(полное и сокращенное (состоящее не более чем из семи слов) наименование общественного объединения)
Дата регистрации ________________________________ «____» _____ ___ г.
(сокращенное наименование общественного объединения)
регистрационный номер _________________________________________.
(наименование должности руководителя организации или иного лица, наделенного полномочиями заверять справку своей подписью)
|
|
(подпись)
|
|
(инициалы, фамилия)
|
М.П.
Приложение 5
ОБЪЕМ
биографических данных участников предварительного голосования по кандидатурам для последующего выдвижения от Партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ» кандидатов в депутаты Государственной Думы
Федерального Собрания Российской Федерации седьмого созыва
Биографические данные участников предварительного голосования по кандидатурам для последующего выдвижения от Партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ» кандидатов в депутаты Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации седьмого созыва включают следующие сведения:
Фамилия, имя, отчество.
Год рождения.
Место жительства (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта).
Основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы – род занятий).
Сведения о профессиональном образовании (с указанием уровня образования, организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее окончания, квалификации, специальности).
Если участник предварительного голосования является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе – сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа.
Сведения о принадлежности к Партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ» и своем статусе в партии (член, сторонник) - если такие сведения указаны в заявлении о включении в состав участников предварительного голосования.
Сведения о принадлежности к иному общественному объединению и статус в нем - если такие сведения указаны в заявлении о включении в состав участников предварительного голосования.
В биографические данные участников предварительного голосования могут также включаться следующие предоставленные и документально подтвержденные сведения:
- сведения об ученой степени, ученых званиях (подтвержденных дипломом ВАК, свидетельством Минобразования России), наличии государственных наград;
- сведения о семейном положении, наличии детей.
Приложение 6
В Амурский Региональный организационный комитет по проведению предварительного голосования по кандидатурам для последующего выдвижения от Партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ» кандидатов в депутаты Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации седьмого созыва
от участника предварительного голосования
__________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
дата рождения _________________________________
(число, месяц, год)
адрес места жительства _____________________
_________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, района
________________________________ ___________
города, иного населенного пункта)
|
Заявление
На основании пункта 2.13 Положения о порядке проведения предварительного голосования по кандидатурам для последующего выдвижения от Партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ» кандидатов в депутаты Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации седьмого созыва вношу в представленные _____________ документы следующие уточнения и дополнения:
(дата)
.
.
.
|
(подпись)
|
|
|
|
(число, месяц, год)
|
Приложение 7
В Амурский Региональный организационный комитет по проведению предварительного голосования по кандидатурам для последующего выдвижения от Партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ» кандидатов в депутаты Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации седьмого созыва
Заявление
В соответствии с пунктом 2.19 Положения о порядке проведения предварительного голосования по кандидатурам для последующего выдвижения от Партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ» кандидатов в депутаты Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации седьмого созыва снимаю свою кандидатуру и отказываюсь от дальнейшего участия в предварительном голосовании по
_______________________________________________________________________
(наименование и номер одномандатного избирательного округа / федеральному избирательному округу
_______________________________________________________________________.
(с указанием наименования субъекта Российской Федерации) / территории (наименование субъекта Российской Федерации)
(подпись)
(дата)
|
