STAMPILA
AMBASADEI/CONSULATULUI
|
Solicitare de viză
Application for Viza
Заполняется латинскими буквами на русском или английском языках
TIP DE VIZA: А;В;С
1.ФАМИЛИЯ/Surname(s) (family name(s))
I V A N O V
|
For embassy/
consulate use
only
Data solicitării:
Document procesat de:
Documente doveditoare:
Paşaport valabil
Mijloace financiare
Invitaţie
Mijloace
Bilet de calatorie
Asigurare de sănătate
Dovada asigurarii
conditiilor de cazare
Exceptii: (se va completa in functie de documentele prezentate de solicitant, in conformitate cu art.40 din O.U.G.194 2002))
|
2. ФАМИЛИЯ ПРИ РОЖДЕНИИ/ Surname(s) at birth (earlier family name (s))
-
|
3. ИМЯ/First names (given names)
I V A N
|
4. ДАТА РОЖДЕНИЯ/Date of birth (day-month-year)
01.01.71
|
5.CNP/ID-number
|
6. МЕСТО И СТРАНА РОЖДЕНИЯ/Place and country of birth
M O S C O W, R U S S I A
|
7. ГРАЖДАНСТВО/Current nationality/ies
R U S S I A
|
8. ГРАЖДАНСТВО ПРИ РОЖДЕНИИ/Original nationality(nationality at birth)
U S S R
|
9. ПОЛ/Sex
xМУЖСКОЙ/Male ЖЕНСКИЙ/Female
|
10. СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ/Marital status:
ХОЛОСТ/НЕЗАМУЖЕМ
x ЖЕНАТ/ЗАМУЖЕМ Married
Раздельно/Separated Разведен/Divorced
Вдовец(а)/Widow(er) Другие/Other
|
11. ИМЯ ОТЦА/Father’s name
S E R G E Y
|
12. ИМЯ МАТЕРИ/Mother’s name
A N N A
|
|
13. ВИД ПАСПОРТА/Tupe of passport:
Дипломатический/Diplomatic passport x ЗАГРАНИЧНЫЙ ПАСПОРТ/National passport
Служебный/Service passport Проездной документ для беженцев/Travel document(1951 Conv.)
Паспорт для иностранцев/Alien’s passport Паспорт моряка/Seamen’s passport
Другие(specificaţe)/Other travel document(please specify):
………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………..
|
14. № ПАСПОРТА/Number of passport
62 # 0000001
|
15. КЕМ ВЫДАН ПАСПОРТ/Issued by
UVD 001
|
16. Data emiterii/Date of issue (d/m/y) ДАТА
ВЫДАЧИ ПАСПОРТА
01.01.05
|
17. Valabil pậnă la/Valid until (d/m/y)/ ДЕЙСТВИТЕЛЕН ДО
01.01.10
|
|
18. Dacǎ aveţi domiciliul în alt stat decǎt cel de origine, vǎ este permis sǎ vǎ reîntoarceti în acest stat/ If you reside in a country other then your country of origin, have you permission to returne to that country?/ ЕСЛИ У ВАС П.М.Ж В ГОСУДАРСТВЕ, ДРУГОМ ЧЕМ ГОСУДАРСТВО ПРОИСХОЖДЕНИЯ ВАМ РАЗРЕШЕНО ВЕРНУТЬСЯ В ГОСУДАРСТВО П.М.Ж.?
x Nu/No/НЕТ Da (numărul si valabilitatea permisiunii)/Yes, (number and validity)/ ДА (№ и
СРОК ДЕЙСТВИТЕЛЬНОСТИ РАЗРЕШЕНИЯ)…………………………
|
|
19. Functia ocupată in preyent/Current occupation/ ЗАНИМАЕМАЯ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ ДОЛЖНОСТЬ
B U C H G A L T E R
|
Viza:
Refuzatǎ
Acordatǎ
Tipul de vizǎ:
A
B
C
Nr. de intrǎri:
12 Multiple
Valabilǎ de la …………………….
…………….
La
…………………….
…………….
|
20. Angajatorul, adresa acestuia şi nr. de tel. Pentru elevi şi studenţi, denumirea şi adresa instituţei de învǎţǎmǎnt/ Employer and employer’s address and telephone number. For students, name and address of school./ РАБОТОДАТЕЛЬ, ЕГО АДРЕС и НОМЕР ТЕЛ., ДЛЯ УЧЕНИКОВ и СТУДЕНТОВ-НАИМЕНОВАНИЕ и АДРЕС УЧЕБНОГО ЗАВЕДЕНИЯ OOO „Z A R Y A” M O S C O W, LENINSKIY PROSPEKT, d. 3 TEL: 234-54-00
|
|
21. Destinaţia principalǎ/Main destination/ ОСНОВНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ
R O M A N I A
|
22. Tipul de viză/Tupe of Viza/
ВИД ВИЗЫ
Tranzit aeropotuar/Airport transit
ТРАНЗИТНАЯ АЭРОПОРТНАЯ
Tranzit/Transit/ТРАНЗИТНАЯ
xScurta sedere/short stay/
КРАТКОСРОЧНОЕ ПРЕБЫВАНИЕ
|
23.Viză/Visa/ВИЗА
xIndividuală/Individual
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ
Colectivă/Collective
КОЛЛЕКТИВНАЯ
|
24. Nr. de intrǎri solicitate/No. of entries requested/ КОЛИЧЕСТВО ВЪЕЗДОВ
x Unicǎ intrare/Single entry/ ОДНОКРАТНАЯ
Douǎ intrǎri/Two entries/ ДВУХКРАТНАЯ
Multiple intrǎri/Multiple entries/
МНОГОКРАТНАЯ
|
25. Durata şsederii/ Duration of stay/СРОК ПРЕБЫВАНИЯ
Viza solicitatǎ pt./Visa is requested for:………8……….....zile/days/
ВИЗА ЗАПРАШИВАЕТСЯ НА ……………………ДНЕЙ.
|
26. Alte vize emise în ultimii 3 ani şi valvbilitatea lor/Other visas (issued during the past years) and their period of validity./ ДРУГИЕ, ВЫДАННЫЕ ЗА ПОСЛЕДНИЕ 3 ГОДА ВИЗЫ И СРОК ИХ ДЕЙСТВИТЕЛЬНОСТИ
MALTA (01.01.01 – 08.01.01)
SHENGEN (01.01.02 – 08.02.02)
|
27. În cazul unei vize de transit, deţineţi permisiunea de a cǎlǎtori în statul de destinaţie/In case of transit, have you an entry permit for the final country of destination?/ В СЛУЧАЕ ТРАНЗИТНОЙ ВИЗЫ У ВАС ЕСТЬ РАЗРЕШЕНИЕ ЕЗДИТЬ В СТРАНУ КОНЕЧНОГО НАПРАВЛЕНИЯ?
Nu/No/Нет Da, valabilǎ pǎnǎ la/Yes, valid until/ Да, действительная до:….………………………………...
Emisǎ de/Issuing authory/ Орган выдавший документ:………………...…………………………
|
28. Şederi anterioare în Româ/Previous stays in Romania/ПРЕДЫДУЩИЕ ПРЕБЫВАНИЯ В РУМЫНИИ
N O
|
|
29. Scopule şsederii în Romǎnia/Purpose of travel/ ЦЕЛЬ ПОЕЗДКИ (для краткосрочного пребывания)
Misiune (C/M)/Official/ МИССИЯ Afaceri (C/A)/Business/ ДЕЛОВАЯ
Transport(C/TR)/ Transportation)/ТРАНСПОРТ x Turism (C/TU)/Tourism ТУРИЗМ
Vizită (C/VV)/Visit to Family of Friends/ЧАСТНАЯ ВИЗА Activităti sportive (C/SP)/Sport/
СПОРТИВНЫЕ СОСТЯЗАНИЯ
Activităti culturale, stiintifice, umanitare, tratament medical de
Scurta durata care nu contravin legilor romậne (C/ZA)/Other activities/ ДРУГИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
|
For embassy/
Consulate use only
|
30. Data sosirii/Data of arrival (day-month-year)/ ДАТА ПРИБЫТИЯ
01.01.07
|
31. Data plecării/Data of departure(day-month-year) ДАТА ОТЪЕЗДА
08.01.07
|
|
32. Punctual de intrare, sau de transit/Border of first entry or transit route/ КПП ВЪЕЗДА ИЛИ МАРШРУТ ТРАНЗИТА
BUCHAREST
|
33. Mijloe de transport/ Means of transport/ СРЕДСТВО ТРАНСПОРТА
A V I A
|
|
|
|
34. Denumirea firmei române de contact şi a persoanie responsabile în cadrul acesteia. . În absenţǎ, denumirea hotelului sau adresa tempororǎ in Romania/ Name of the host or company in Romania and contact person in host company. If not applicable, give name of hotel or temporary address in Romania./ НАЙМЕНОВАНИЕ РУМЫНСКОЙ КОНТАКТНОЙ ФИРМЫ И ОТВЕТСВЕННОГО ЛИЦА. В ИХ ОТСУТСТВИИ, НАЗВАНИЕ ГОСТИННИЦЫ ИЛИ ВРЕМЕННЫЙ АДРЕС В РУМЫНИИ.
Hotel
|
|
Nume/Name/ ФАМИЛИЯ и ИМЯ
|
Tel. şi fax/ phone and fax no./ ТЕЛ. И ФАКС
|
|
Adresa completǎ/ Full address/ ПОЛНЫЙ АДРЕС
Hotel
|
e-mail/e-mail address/ АДРЕС ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЫ
|
|
|
35. Cine suportǎ cheltuielile de deplasar şi de şsdere în România/ Who is paying for your cost of traveling and for your costs of living during your stay?/ЛИЦО ОБЕСПЕЧИВАЮЩЕЕ РАСХОДЫ НА ПОЕЗДКУ И ПРЕБЫВАНИЕ В РУМЫНИИ
x Subsemnatul/Myself/ ЛИЧНО Я Persoanǎ fizicǎ romanǎ/Host person(s)/ Румынское
физическое лицо
Persoana juridicǎ românǎ(numiţi cine şi anexaţi documente doveditoare)/Host company. (State who and how and present corresponding documentation)/ РУМЫНСКОЕ ЮРИДИЧЕСКОЕ ЛИЦО:(назовите кто и приложите доказывающие документы): ………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
|
|
36. Modalitǎţi de întreţinere în România/Means of support during your stay/ СРЕДСТВА СОДЕРЖАНИЯ В РУМЫНИИ
x Cash/ НАЛИЧНЫЕ Cecuri de cǎlǎtorie/Travellers’ cheques/ ДОРОЖНЫЕ ЧЕКИ
Cǎrţi de credit/Credit cards/ КРЕДИТКА Cazare plǎtitǎ/Acconnodation/ ОПЛАЧЕННОЕ РАЗМЕЩЕНИЕ
Altele/Other/ ДРУГИЕ
Asigurare medicalǎ valabilǎ pânǎ la/ Travel and/or health insurance. Valid until/ МЕДИЦИНСКАЯ СТРАХОВКА, ДЕЙСТВИТЕЛЬНА ДО …………08.01.2007…………………………………………………………………..
|
37. Numele soţului(soţiei)/Spouse’s family name/
ФАМИЛИЯ СУПРУГА/СУПРУГИ
I V A N O V A
|
38. Numele la naştere soţului(soţiei)/Spouse’s family
name at birth/ ФАМИЛИЯ ПРИ РОЖДЕНИИ
СУПРУГА/СУПРУГИ
S E R G E E VA
|
39. Prenumele soţului(soţiei)/
spouse’s first name /
ИМЯ СУПРУГА/СУПРУГИ
O L G A
|
40. Data de naştere a soţului (soţiei)/
Spouse;s date of birth (d/m/y) /
ДАТА РОЖДЕНИЯ
СУПРУГА/СУПРУГИ
02.03.75
|
41. Locul de naştere al soţului(soţiei)/
Spouse’s place of birth/ МЕСТО и
СТРАНА РОЖДЕНИЯ
СУПРУГА/СУПРУГИ
U S S R, M O S C O W
|
42. Copii (se vor completa solicitǎri separate pentru cei care deţin paşaport individual)/ Children (Applications must be submitted
Separately for each passport)/ ДЕТИ (заполняются отдельные анкеты для лиц, имеющих индивидуальный
паспорт)
Nume/ Name/ ФАМИЛИЯ Prenume/ First name/ ИМЯ Data naşterii/ Date of birth/ ДАТА РОЖДЕНИЯ
1 I V A N O V A L E X A N D E R 03.04.98
…………………………………………………………………………………………………………………………..
2
…………………………………………………………………………………………………………………………..
3
…………………………………………………………………………………………………………………………..
|
43. Datelepersoanale ale cetǎţeanului român în întreţinerea cǎruia vǎ gǎsiti. Rudricǎ de completat doar de cǎtre cei aflaţi în
întreţinerea unui cetǎţean român / Personal data of the Romanian citizen you depend on. This question should be answered
only by family members of Romanian citizens./ ЛИЧНЫЕ ДАННЫЕ РУМЫНСКОГО ГРАЖДАНИНА,
ОБЕСПЕЧИВАЮЩЕГО ВАШЕ СОДЕРЖАНИЕ. ЗАПОЛНЯЕТСЯ ТОЛЬКО ЛИЦАМИ,
НАХОДЯЩИМИСЯ В СОДЕРЖАНИИ РУМЫНСКОГО ГРАЖДАНИНА
|
|
Nume/Name/ ФАМИЛИЯ
|
Prenume/First name/ ИМЯ
|
Nr. de paşaport/Number of passport/ № ПАСПОРТА
|
Data naşterii/Date of birth/
ДАТА РОЖДЕНИЯ
|
Legǎtura familialǎ/Family relationship/ СЕМЕЙНЫЕ СВЯЗИ :
|
44. Daca aveti alte in Romania?/If you have any relatives in Romania?/ ЕСТЬ ЛИ У ВАС ДРУГИЕ
РОДСТВЕННИКИ В РУМЫНИИ? N O
|
|
45. Am luat la cunoştinţǎ urmǎtoarele: toate datele personale cu privire la subsemnatul(a) care apar în prezentul formular vor fi puse la dispoziţia autoritǎţilor române competente şi procesate de cǎtre acestea, dupǎ caz, în scopul luǎrii unei decezii cu privire la prezenta solicitare de vizǎ. Acsete date pot fi introduce şi stocate în bazele de date accesibile autoritǎţilor romǎne competente.
Urmare solicitǎrii exprese a subsemnatului, autoritǎţile consulare menite sǎ proceseze prezenta solicitare mǎ vor informa cu privire la la modalitatea în care îmi pot exercita dreptul de a verefica datele personale furnizate, de a dispune modificarea sau îndepǎrtarea lor, dacǎ se dovedesc incorecte, în conformitate cu prevederile legislaţiei în vigoare în România.
Declar cǎ, dupǎ ştiinţa mea, toate datele furnizare sunt corecte şi complete.
Declar cǎ am cunoştinţǎ de faptual cǎ orice date false furnizate conduc la respigerea prezentei solicitǎri sau la anularea vizei emise în baza acestora şi pot duce la declanşarea urmǎririi mele penale în conformitate cu legea românǎ. Mǎ oblig sǎ pǎrǎsesc teritotiul Romǎniei la expirarea vizei ce mi-a fost acordatǎ.
Am fost informat cǎ deţinerea vizei nu reprezintǎ decât una dintre condiţiile de îndeplinit pentru intrarea în România. Simpla eliberare a vizei nu presupune faptul cǎ sunt îndreptǎţit(ǎ) la primirea unor compensaţii dacǎ nu îndeplinesc condiţiile prevǎzute la Capitolul II (Dispoziţii generale
Privid intrarea, şederea şi ieşirea strǎinilor) al OUG 194/2002 şi îmi este refuzatǎ intrarea în România. Îndeplinirea condiţiilor de intrare va fi
Supusǎ verificǎrii la momentul intrǎrii pe teritoriul Romǎniei./
I am aware of and consent to the following: any personal data concerning me which appear on this visa application form will be supplied to the
relevant authorities in Romania and processed by those authorities, if necessary, for the purposes of decision on my visa application. Such data
may be input into, and stored in, databases accessible to the relevant authorities in Romania.
At my express request, the consular authority processing my application will inform me of the manner in which I may exercise my right to check
the personal data concerning me and have them altered or deleted, in particular, should they be inaccurate, in accordance with the national law of
the state concerned.
I declare that to the best of my knowledge all particulars supplied by me correct and complete.
I am aware that my false statements will lead to my application being rejected or to the annulment of visa already granted and may also render me liable to prosecution under the Romanian law which deals with the application.
I undertake to leave the territory of Romania upon the expiry of the visa, if granted.
I have been informed that possession of a visa is only one of the prerequisites of entry into the European territory of the Shcengen states. The
mere fact that a visa had been granted to me does not mean that I will be entitled to compensation if fail to comply with the relevant provisions
of Chapter II (General provisions regarding entry, stay and exist of aliens) of GEO no. 194/2002 and am thus refused entry. The prerequisites for
entry will be checked again on entry into the territory of Romania.
Я принял(а) к сведению следующее: все личные данные, касающиеся меня, записанных в настоящей анкете будут предоставлены компетентным румынским органам, и обработаны ими при необходимости в целях принятия решения по настоящему заявлению о выдаче визы. Эти данные могут быть занесены и сохранены в базе данных, доступных для компетентных румынских органом.
В результате моего специального требования консульские органы, обрабатывающие настоящее заявление будут меня информировать о способе в котором я могу исполнить свою право на проверку предоставленных личных данных 1 а также распорядиться об их изменении и удалении если они окажутся неправильными в соответствии с положениями действующего законодательства Румынии.
Заявляю что, по моему знанию, предоставленные данные являются правильными и полными.
Заявляю что, я знаю, что предоставление любых фальшивых данных приводит к отказу настоящему заявлению или к аннулированию визы выданной на их основе и последствии может привести к началу моего уголовного расследования в соответствии с румынским законодательством. Обязуюсь покинуть территорию Румынию по истечению срока выданной визы.
Меня проинформировали, что обладание визой является только одним из условий, необходимых для въезда в Румынию. Простая выдача ВИЗЫ неподразумевает, что я имею право получить какую-нибудь компенсацию в случае если я не выполняю условия, предусмотренные во II-ой Главе (Общие положения о въезде, пребывании и въезде иностранцев) Распоряжения Правительства № 194/2002 и мне откажут в разрешению въезда в Румынию. Выполнение условий въезда в Румынию подвергается перепроверке на момент приезда на территорию Румынии.
|
|
46. Adresa de domiciliu a solicitantului/Applicant’s home address/ АДРЕС ЗАЯВИТЕЛЯ MOSCOW, TVERSKAIA, d. 34, kv. 236
|
47. Nr.de tel./Phone no./
№ ТЕЛ.
243-08-03
|
|
48. Datǎ la (locul şi data)/Place and date (d/m/y)/
ЗАПОЛНЕНА (дата и место)
28.12.06
MOSCOW
|
49. Semnǎtura (pentru minori, semnǎtura reprezentantului legal)/Signature (for minors, sidnature of custodian/guardian)/ПОДПИСЬ (для несовершеннолетних, подпись их законного представителя)
| |
