ЗАПОЛНЯЕТСЯ В ПЕЧАТНОМ ВИДЕ
|
| Первому заместителю руководителя Аппарата Мэра и Правительства Москвы, управляющему делами Мэра и Правительства Москвы
А.И.Чернышову
|
| от __ ________
(должность, ФИО полностью)
_____________________________________________________
_____________________________________________________
| Приложение 1
Образец заявления для госслужащего
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас выплатить мне компенсацию за медицинское обслуживание за 2015 год.
Подпись
Дата
Приложение 2
Образец заявления для членов семьи госслужащего
ЗАПОЛНЯЕТСЯ В ПЕЧАТНОМ ВИДЕ
|
| Первому заместителю руководителя Аппарата Мэра и Правительства Москвы, управляющему делами Мэра и Правительства Москвы
А.И.Чернышову
|
| от __ ________
(должность, ФИО полностью)
_____________________________________________________
_____________________________________________________
| ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас выплатить компенсацию за медицинское обслуживание членов моей семьи за 2015 год:
_______________________________________________________________
степень родства, ФИО полностью, дата рождения, должность и место работы (для супруга/супруги)
_______________________________________________________________
степень родства, ФИО полностью, дата рождения
_______________________________________________________________
степень родства, ФИО полностью, дата рождения
Подтверждаю, что перечисленные члены семьи не получали компенсацию за медицинское обслуживание в ином государственном органе города Москвы за указанный период.
Подтверждаю наличие необходимых документов в личном деле и их актуальность:
□ Копия свидетельства о заключении брака;
□ Копия свидетельства о рождении ребенка ( ________ );
(кол-во)
□ Справка с места учебы для учащихся очной формы обучения от 18 до 23 лет;
□ Копия справки о признании ребенка инвалидом, инвалидом с детства;
□ Копия справки о наличии несовершеннолетних детей, принятых под опеку или попечительство;
□ Копия справки о наличии детей от 18 до 23 лет, находящихся на постинтернатном сопровождении.
Подпись
Дата Подтверждаю, что соответствующие документы хранятся в личном деле госслужащего.
Виза сотрудника Управления государственной службы
и кадров Правительства Москвы (должность, дата, подпись) |