Доверенность на право получения полиса омс в ООО мсо “панацея”
Скачать 9.22 Kb.
|
| ДОВЕРЕННОСТЬ НА ПРАВО ПОЛУЧЕНИЯ ПОЛИСА ОМС в ООО МСО “ПАНАЦЕЯ” г. _____________________ « ____» _____________ 201_ г. Я,____________________________________________________________________________ паспорт серия __________________ N ________________________________ выдан_______________________________________________________________________ проживающий (ая) по адресу___________________________________________________ _____________________________________________________________________________ доверяю гр.___________________________________________________________________ паспорт серия _____________ N ______________________выдан _________________ _____________________________________________________________________________проживающему(ей) по адресу:___________________________________________________ _____________________________________________________________________________ оформить заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации (выдаче дубликата, переоформлении полиса обязательного медицинского страхования) с правом предоставления моих персональных данных, получить на руки полис обязательного медицинского страхования, расписываться от моего имени под всеми документами и выполнять все действия, связанные с данным поручением. Доверенность действительна по “____”____________ 201__ г. Подпись ______________________________________________________________________удостоверяю. Ф.И.О. представителя подпись представителя __________________________/________________________________________________/ подпись доверителя Ф.И.О. доверителя полностью |
Похожие:
 | С 01 января 2011 года в связи с вступлением в действие нового Закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»... | | Настоящая доверенность выдана с правом подачи моего заявления, получения временного свидетельства, подтверждающего оформление полиса... |
| Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в качестве лица, застрахованного... | | В соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29. 11. 2010 г №326-фз с... |
| Омс является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении... | | Омс единого образца. Новые полисы выдаются гражданам при первом страховании, замене полисов при изменении места жительства (региона... |
| Мсо заполняется согласно технологии применения и оформления ордера разных сборов (мсо) «Авиакомпания «Сибирь» | | Лицо, подавшее в мск «медстрах» заявление о выборе/замене страховой медицинской организации, вправе обратиться с устным/письменным... |
| «Страховая компания «даль-росмед» заявление о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса, получить в Обществе с ограниченной... | | Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в качестве лица, застрахованного... |