Несчастных случаев на производстве
Скачать 0.51 Mb.
|
Общество с ограниченной ответственностью "Томас". (являлся) пострадавший ------------------------------------------- (наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая Юридический адрес: 103009, г. Москва, ул. Вознесенская, дом 5. ------------------------------------------------------------------ принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности); фамилия, инициалы работодателя - ОКОНХ 71200, ИНН 7777777777 ------------------------------------------------------------------ физического лица) отдел правового Наименование структурного подразделения -------------------------- обеспечения ------------------------------------------------------------------ ---------------------------- 3. Организация, направившая работника ---------------------------- ------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------ (наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность) 4. Лица, проводившие расследование несчастного случая: Дракина Д.Д. - заместитель генерального директора ООО "Томас", ------------------------------------------------------------------ (фамилия, инициалы, должности и место работы) Ломовой А.А. - инженер по охране труда ООО "Томас", ------------------------------------------------------------------ Квасникова Н.Н. - юрисконсульт ООО "Томас", Грибок Г.Г. - ------------------------------------------------------------------ инспектор отдела кадров ООО "Томас", Скотников С.С. - ------------------------------------------------------------------ представитель профессионального комитета ООО "Томас". ------------------------------------------------------------------ 5. Сведения о пострадавшем: Иванов Иван Иванович фамилия, имя, отчество ------------------------------------------- мужской пол (мужской, женский) ------------------------------------------- 01.01.1961 дата рождения ---------------------------------------------------- специалист профессиональный статус ------------------------------------------ главный юрисконсульт профессия (должность) -------------------------------------------- стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 25 лет -----------------------------------------------------------------, (число полных лет и месяцев) 20 лет в том числе в данной организации --------------------------------- (число полных лет и месяцев) 6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда сведения о проведении вводного инструктажа не сохранились Вводный инструктаж ----------------------------------------------- (число, месяц, год) Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, ------------------------------------- (нужное подчеркнуть) целевой) -------- по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел сведения о проведении инструктажа на рабочем месте не сохранились несчастный случай ------------------------------------------------ (число, месяц, год) Стажировка: с "__" ____________ 200_ г. по "__" __________ 200_ г. сведения о проведении стажировки не сохранились ------------------------------------------------------------------ (если не проводилась - указать) Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с "__" ___________ сведения о проведении обучения по охране труда не сохранились 200_ г. по "__" ___________ 200_ г. ------------------------------ (если не проводилось - указать) Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при не проводилась выполнении которой произошел несчастный случай ------------------- (число, месяц, год, N протокола) 7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай лестничная клетка между первым и вторым этажами офисного здания ------------------------------------------------------------------ (краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных ООО "Томас". По периметрам лестничной клетки установлены защитные ------------------------------------------------------------------ факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая) ограждения, лестницы оборудованы перилами. Высота ступеней ------------------------------------------------------------------ лестницы 13 см. Посторонних предметов, затрудняющих движение на ------------------------------------------------------------------ лестничной клетке, не обнаружено. Лестница технически исправна, ------------------------------------------------------------------ ступени без деформации, края ступеней ровные. Освещенность ------------------------------------------------------------------ хорошая. Температура воздуха 21 градус. ------------------------------------------------------------------ Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю, отсутствует ------------------------------------------------------------------ (наименование, тип, марка, год выпуска, организация - изготовитель) 8. Обстоятельства несчастного случая Иванов И.И. работает по трудовому договору в ООО "Томас" в ------------------------------------------------------------------ (краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий должности главного юрисконсульта. В обязанности главного ------------------------------------------------------------------ и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, юрисконсульта ООО "Томас" согласно должностной инструкции входит ------------------------------------------------------------------ установленные в ходе расследования) проведение семинаров с сотрудниками ООО "Томас" по правовым ------------------------------------------------------------------ аспектам деятельности организации. 15 сентября 2006 г. согласно ------------------------------------------------------------------ графику семинарских занятий с 14 час. 00 мин. до 16 час. 25 мин. ------------------------------------------------------------------ Иванов И.И. проводил семинар с сотрудниками ООО "Томас". Семинар ------------------------------------------------------------------ проводился в конференц-зале на втором этаже офисного здания ООО ------------------------------------------------------------------ "Томас", расположенного по адресу г. Москва, ул. Вознесенская, ------------------------------------------------------------------ дом 5. После окончания семинара в 16 час. 30 мин. Иванов И.И. ------------------------------------------------------------------ спускался по лестнице в свой кабинет, который располагается на ------------------------------------------------------------------ первом этаже указанного здания. Во время спуска Иванов И.И. ------------------------------------------------------------------ оступился, в результате чего потерял равновесие и стал падать вниз ------------------------------------------------------------------ по лестнице. Шедшие впереди Иванова И.И. сотрудницы ------------------------------------------------------------------ Степашкина А.А. и Титова Н.Н. услышали за спиной шум и обернулись. ------------------------------------------------------------------ Они увидели, как Иванов И.И. падает на лестнице вниз лицом на ------------------------------------------------------------------ ступени. Однако падение произошло настолько быстро, что сотрудницы ------------------------------------------------------------------ не успели его предотвратить. Во время падения Иванов И.И. сильно ------------------------------------------------------------------ ударился головой о ступени. Он потерял сознание. Лицо, одежда, ------------------------------------------------------------------ голова были в крови. Генеральным директором ООО "Томас" ------------------------------------------------------------------ А.А. Греценом была немедленно вызвана неотложная медицинская ------------------------------------------------------------------ помощь. Иванов И.И. в бессознательном состоянии был ------------------------------------------------------------------ госпитализирован в Городскую клиническую больницу N 15 г. Москвы. ------------------------------------------------------------------ падение 8.1. Вид происшествия -------------------------------------------- __________________________________________________________________ 8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья Диагноз - множественные поверхностные травмы головы (S00.70). ------------------------------------------------------------------ Согласно заключению Городской клинической больницы N 15 от ------------------------------------------------------------------ 15.09.2006 N 23-у полученная Ивановым И.И. травма относится к ------------------------------------------------------------------ степени легких повреждений здоровья. ------------------------------------------------------------------ 8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или освидетельствование на предмет нахождения наркотического опьянения ----------------------------------------- (нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического ------------------------------------------------------------------ результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке) опьянения не проводилось ------------------------------------------------------------------ Степашкина А.А., проживающая по 8.4. Очевидцы несчастного случая --------------------------------- адресу г. Москва, ул. Гвоздикова, дом 2, кв. 44 (тел. 123-45-67), ------------------------------------------------------------------ и Титова Н.Н., проживающая по адресу г. Москва, ул. Перово поле, ------------------------------------------------------------------ дом 22, к. 2, кв. 122 (тел. 122-22-23). ------------------------------------------------------------------ (фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон) неосторожность пострадавшего. 9. Причины несчастного случая ------------------------------------ (указать основную и сопутствующие причины __________________________________________________________________ несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных __________________________________________________________________ нормативных правовых актов, локальных нормативных актов) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда: Комиссия не усматривает лиц, виновных в нарушении требований ------------------------------------------------------------------ (фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных, охраны труда. Грубой неосторожности со стороны пострадавшего ------------------------------------------------------------------ иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их комиссия также не усматривает. ------------------------------------------------------------------ ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9 __________________________________________________________________ настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать __________________________________________________________________ степень его вины в процентах) __________________________________________________________________ Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица ------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------ (наименование, адрес) 11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки 1. Причины и обстоятельства несчастного случая на производстве, ------------------------------------------------------------------ произошедшего с Ивановым И.И., обсудить на собрании трудового ------------------------------------------------------------------ коллектива ООО "Томас"; 18.09.2006. ------------------------------------------------------------------ 2. Предупредить сотрудников ООО "Томас" о необходимости соблюдения ------------------------------------------------------------------ требований безопасности и об осторожности при движении по ------------------------------------------------------------------ лестнице; 18.09.2006. ------------------------------------------------------------------ 3. Провести инструктаж по охране труда и технике безопасности с ------------------------------------------------------------------ сотрудниками ООО "Томас" в срок до 20.09.2006. ------------------------------------------------------------------ Подписи лиц, проводивших Дракина Д.Д. 18.09.2006 расследование несчастного случая --------------------------------- (фамилии, инициалы, дата) Квасникова Н.Н. 18.09.2006 --------------------------------- Грибок Г.Г. 18.09.2006 --------------------------------- Скотников С.С. 18.09.2006 --------------------------------- Ломовой А.А. 18.09.2006 --------------------------------- Печать ООО "Томас" Особого внимания при заполнении требует п. 8. Именно на основании содержащихся в нем сведений страховщик принимает решение о квалификации несчастного случая на производстве как страхового или как нестрахового. |
Похожие:
 | Формы (1-9) документов, необходимые для расследования и учета несчастных случаев на производстве | | «Об утверждении форм документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве, и Положения об особенностях... |
| Фонда социального страхования РФ (страховщиком) страховым, что, в свою очередь, дает право пострадавшему получать обеспечение по... | | Статья 1 Федерального закона от 24 июля 1998 г. №125-фз «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве... |
| Фонда социального страхования РФ на основании нормативных актов и практики совместной работы с Государственной инспекцией труда в... | | ... |
| Федеральным законом от 30. 06. 2006 №90-фз в Трудовой кодекс РФ были внесены изменения, в том числе он был дополнен новыми статьями,... | | Перечисление страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний... |
 | Статья Задачи обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний | |