 Образец заявления на получение услуги:
Перевод жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) и оформление акта приемочной комиссии, подтверждающих завершение переустройства и (или) перепланировки переводимого помещения.
В Департамент городского имущества города Москвы
от _ _ Петрова Петра Петровича ___
(фамилия, имя, отчество)
Документ, удостоверяющий личность:
паспорт гражданина РФ 00 00 №000000, выдан 7 отделением УФМС РОССИИ по гор. Москве по 7 району Головинский 20.03.2013, код подразделения 7 000-000________________________ __ ________
(вид документа, номер, кем и когда выдан)
Адрес: 111111, г. Москва, Ленинский пр-т, дом 32, корп. 3, кв. 143__ ___
(почтовый индекс и адрес заявителя)
Контактный телефон: _+7 (XXX)XXX-XX-XX__________
Адрес электронной почты: petrov@mail.ru 7
ЗАПРОС (ЗАЯВЛЕНИЕ)
Прошу рассмотреть вопрос о переводе жилого/нежилого (ненужное зачеркнуть) помещения в нежилое/жилое (ненужное зачеркнуть) помещение по адресу:
г. Москва, Мичуринский пр-т, д. 11, кв. 141 ,
общей площадью 56,7 кв. м, жилой – 28,3 кв. м, принадлежащего по праву собственности
___ Иванову Ивану Ивановичу ,
(фамилия, инициалы или название юридического лица)
для использования его в качестве офиса 8
(указать назначение нежилого помещения или квартиры и причины перевода)
Переустройство и (или) перепланировка для обеспечения использования помещения в качестве жилого или нежилого помещения требуется/не требуется (ненужное зачеркнуть).
Собственник Иванов Иван Иванович обязуется соблюдать
(фамилия, инициалы или название юридического лица)
требования пожарной безопасности, санитарно-гигиенические, экологические и иные установленные законодательством требования.
Сведения о субъекте, осуществляющем деятельность по управлению многоквартирным домом (заполняется в случае, если многоквартирный дом не находится на обслуживании ГУИС):
_______________________________________________________________________________________________
(название, адрес, контактный телефон организации, Ф.И.О. руководителя)
Сведения о представителе собственника (заполняется в случае, если документ сдает представитель собственника по доверенности) Петров Петр Петрович, Документ удостоверяющий личность: паспорт гражданина РФ 00 00 №000000, выдан УФМС РОССИИ по гор. Москве по району Головинский 20.03.2013, код подразделения 000-000. 9
Доверенность:
Доверенность выдана 13 мая 2014 г. Сидоровом Игорем Ивановичем, нотариусом г. Москвы,__
(кем и когда выдана)
реестр №0д-000____ __________________________________________________________________
Согласие собственников помещений в многоквартирном доме на передачу в пользование части общего имущества имеется, ст.44-48 ЖК РФ (решение прилагается).
Приложение на 5 л.
Подпись __Петров___ Дата _10.11.2014_
Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление следующих действий с персональными данными: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления государственной услуги города Москвы «Предоставление информации и документов о зарегистрированных до 31 января 1998 г. правах на объекты жилищного фонда города Москвы», в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом исполнительной власти города Москвы в целях предоставления государственной услуги города Москвы «Предоставление информации и документов о зарегистрированных до 31 января 1998 г. правах на объекты жилищного фонда города Москвы» и внесение сведений в состав сведений Базового регистра информации, необходимой для предоставления государственных услуг в городе Москве: моих персональных данных; персональных данных недееспособного лица – субъекта персональных данных (в случае если заявитель является законным представителем оператору персональных данных_________________________________ (наименование, ФИО), расположенному по адресу: ___________________________________________________________________.
Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.
Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством:
____ 111111, г. Москва, Ленинский пр-т, дом 32, корп. 3, кв. 143 0
(почтовый адрес)
+7 (XXX) XXX-XX-XX _ petrov@mail.ru ______
(телефон) (адрес электронной почты)
Подпись _ _Петров Петров Петр Петрович 0
(расшифровка подписи)
Дата "10" ноября 2014 г.
Запрос принят:
Ф.И.О. должностного лица (работника), уполномоченного на прием запроса
Подпись __Сидорова____ Сидорова Елена Анатольевна 0
(расшифровка подписи)
Дата "10" ноября 2014 г. |
