ОПРОСНЫЙ ЛИСТ
лица, ходатайствующего о признании беженцем на территории Российской Федерации
Личное дело N __________________
Дата опроса "__" ____________ г.
Время начала опроса ____________
I. СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ
1. Фамилия __________________
2. Имя (имена) __________________
3. Отчество ________________________
4. Дата рождения (год, месяц, число) __________________
5. Гражданство __________________________________________________________
6. Государство прежнего обычного местожительства (для лиц без
гражданства) ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
7. Дата подачи ходатайства __________________
II. ОПРОС ЗАЯВИТЕЛЯ
1. Позволяет ли состояние Вашего здоровья провести собеседование? _______
_________________________________________________________________________
2. Адрес места пребывания заявителя в Российской Федерации, номер
телефона
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Обратный перевод с русского языка сделан ___________________________
(подпись переводчика)
С моих слов записано верно ___________________________
(подпись заявителя)
В настоящем опросном листе ______ страниц.
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ ДЕКЛАРАЦИЯ ЗАЯВИТЕЛЯ │
│ │
│Я, ___________________________________________________________________ │
│ │
│заявляю, что могу читать на русском языке. С моих слов все изложенное│
│записано верно и соответствует действительности. │
│ │
│Подпись заявителя _______________ Дата ___________________________ │
│ │
│Я, ___________________________________________________________________ │
│ │
│заявляю, что мне был сделан перевод содержания опросного листа с│
│русского на __________________________ язык. С моих слов все изложенное│
│ │
│записано верно и соответствует действительности. │
│ │
│Подпись заявителя _______________ Дата ___________________________ │
│ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ДЕКЛАРАЦИЯ ПЕРЕВОДЧИКА │
│ │
│Я, ___________________________________________________________________ │
│ │
│заверяю, что перевел заявителю содержание опросного листа с русского │
│ │
│на ____________ язык и с ____________ на русский язык. │
│ │
│Заявитель заверил меня, а через меня и сотрудника, проводившего опрос,│
│что его ответы на заданные вопросы записаны верно и он согласен с│
│вышеизложенным. │
│ │
│Подпись переводчика _______________ Дата ________________________ │
│ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Фамилия, имя, отчество и должность сотрудника, проводившего опрос
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Подпись ______________
Дата "__" ____________ г. Время окончания опроса ______________
Приложение N 5
к Административному регламенту
Федеральной миграционной
службы по исполнению
государственной
функции по исполнению
законодательства
Российской Федерации о беженцах,
утвержденному приказом ФМС России
от 5 декабря 2007 г. N 452
|
