Донецкой Народной Республики унифицированный клинический протокол медицинской помощи рак предстательной железы введение
Скачать 1.93 Mb.
|
Я, ____________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество – полностью)
поставлен (поставлена) в известность, что я (представляемый) госпитализирован (госпитализирована) в отделение _____________________________________________ (указать название или профиль отделения)
1. Мне, согласно моей воле, даны полные и всесторонние разъяснения о характере, степени тяжести и возможных осложнениях моего заболевания (здоровья представляемого). 2. Я ознакомлен (ознакомлена) с распорядком и правилами лечебно-охранительного режима, установленного в данном учреждении здравоохранения, и обязуюсь их соблюдать. 3. Добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому), в соответствии с назначениями врача, диагностических исследований: анализа крови общего и биохимического, исследований крови на наличие вируса иммунодефицита человека, вирусных гепатитов, бледной трепонемы, анализа мочи общего, электрокардиографии; проведения рентгеновских, ультразвуковых и эндоскопических исследований и лечебных мероприятий: прием таблетированных препаратов, инъекций, внутривенных вливаний, диагностических и лечебных пункций, физиотерапевтических процедур. Необходимость других методов обследования и лечения будет мне разъяснена дополнительно. 4. Я информирован (информирована) о целях, характере и неблагоприятных эффектах диагностических и лечебных процедур, возможности непреднамеренного причинения вреда здоровью, а также о том, что предстоит мне (представляемому) делать во время их проведения. 5. Я извещен (извещена) о том, что мне (представляемому) необходимо регулярно принимать назначенные препараты и другие методы лечения, немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с врачом прием любых, не прописанных лекарств.
6. Я предупрежден (предупреждена) и осознаю, что отказ от лечения, несоблюдение лечебно-охранительного режима, рекомендаций медицинских работников, режима приема препаратов, самовольное использование медицинского инструментария и оборудования, бесконтрольное самолечение могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии здоровья. 7. Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, в т.ч. ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов, туберкулеза, инфекций, передаваемых половым путем, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Я сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств. 8. Я __________ согласен (согласна) на осмотр другими медицинскими работниками и студентами медицинского университета, училищ и колледжей исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны. 9. Я __________ даю согласие на внесение в локальную информационную госпитальную систему, которая ведется учреждением здравоохранения моих (представляемого) персональных данных, в том числе данных о состоянии моего
(представляемого) здоровья, установленных мне (представляемому) диагнозов, назначенном лечении и течении заболевания. 10. Я____________ соглашаюсь с использованием и обработкой моих (представляемого) персональных данных при условии соблюдения требований действующего законодательства по их защите. 11. Я ознакомлен (ознакомлена) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты, и добровольно даю свое согласие на обследование и лечение в предложенном объеме. 12. Разрешаю, в случае необходимости, предоставить информацию о моем диагнозе, степени тяжести и характере моего заболевания моим родственникам, законным представителям, гражданам: ________________________________________ __________________________________________________________________________ 13. Разрешаю посещение в учреждении здравоохранения представляемого ребенка или лица, признанного недееспособным, следующим гражданам: __________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________
Республиканский онкологический центр им. проф. Г.В.Бондаря (наименование учреждения здравоохранения) Информированное добровольное согласие на оперативное вмешательство, в т.ч. переливание крови и ее компонентов Медицинскую информацию о диагнозе (в т. ч. предварительном), тактике обследования и лечения предоставил врач: Ф.И.О. врача _______________________________________________________________ Пациент (или его законный представитель) способен осознавать характер своих деяний, может управлять ими, способен понимать возможные последствия «______»__________________20___г. Подпись врача_________________________ Я, ____________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество – полностью)
находясь на лечении (обследовании, родоразрешении) в отделении ________________ (название отделения, номер палаты) добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому) операции: _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ (название медицинского вмешательства) и прошу персонал учреждения здравоохранения о ее проведении. 1. Подтверждаю, что я ознакомлен (ознакомлена) с характером моего (представляемого) заболевания, особенностями его течения, диагностики и лечения, а также предстоящей мне (представляемому) операции. Мне разъяснены и я понимаю особенности и ход предстоящего оперативного лечения. 2. Мне разъяснено и я осознаю, что во время операции могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения. В таком случае я согласен (согласна) на то, что ход операции может быть изменен врачами по их усмотрению. 3. Я предупрежден (предупреждена) о факторах риска и понимаю, что проведение операции сопряжено с риском потери крови, возможностью инфекционных осложнений, нарушений со стороны сердечно-сосудистой и других систем жизнедеятельности организма, непреднамеренного причинения вреда здоровью и даже неблагоприятного исхода. 4. Я предупрежден (предупреждена), что в ряде случаев могут потребоваться повторные операции, в т.ч. в связи с возможными послеоперационными осложнениями или с особенностями течения заболевания, и даю свое согласие на это. 5. Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, в т.ч. ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов, туберкулеза, инфекций, передаваемых половым путем, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, принимаемых лекарственных средствах, проводившихся ранее переливаниях крови и ее компонентов. Сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств. 6. Я знаю, что во время операции возможна потеря крови и _____ даю согласие на переливание донорской или ауто (собственной) крови и ее компонентов. 7. Я ___________ согласен (согласна) на запись хода операции на информационные носители и демонстрацию лицам с медицинским образованием исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны. 8. Я __________ даю согласие на внесение в локальную информационную госпитальную систему, которая ведется учреждением здравоохранения моих (представляемого) персональных данных, в том числе данных о состоянии моего (представляемого) здоровья, установленных мне (представляемому) диагнозов, назначенном лечении и его течении. 9. Я____________ соглашаюсь с использованием и обработкой моих (представляемого) персональных данных при условии соблюдения требований действующего законодательства по их защите. 10. Мне была предоставлена возможность задать вопросы о степени риска и пользе оперативного вмешательства, в т.ч. переливаний донорской или ауто (собственной) крови и/или ее компонентов, и врач дал понятные мне исчерпывающие ответы. 11. Я ознакомлен (ознакомлена) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты.
Республиканский онкологический центр им.проф.Г.В.Бондаря (наименование учреждения здравоохранения) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | Система стандартизации медицинской помощи ориентирована на разработку медико-технологических документов, которые помогают врачу эффективно... | | |
 | В соответствии с частью первой статьи 72 Конституции Донецкой Народной Республики, в порядке законодательной инициативы, вносится... | | Настоящий Порядок разработан в соответствии с Конституцией Донецкой Народной Республики, Временным Положением о паспорте гражданина... |
| Система стандартизации медицинской помощи ориентирована на разработку медико-технологических документов, которые помогают врачу эффективно... | | В соответствии с частью первой статьи 72 Конституции Донецкой Народной Республики, в порядке законодательной инициативы, вносится... |
| В соответствии с частью 1 статьи 72 Конституцией Донецкой Народной Республики, в порядке законодательной инициативы, вносится на... | | ... |
| Риск заболеть раком достигает 27,7% для мужчин и 18,5% для женщин, то есть на протяжении 75 лет жизни злокачественные новообразования... | | Народной Республики и нормативными правовыми актами Министерства юстиции Донецкой Народной Республики и определяет отдельные вопросы... |