Заявление на изготовление квалифицированного сертификата ключа проверки электронной подписи
(заполняется печатными буквами)
|
| Генеральному директору АО «УДОСТОВЕРЯЮЩИЙ ЦЕНТР» С.В. Телелюшкину
|
| ООО «Ромашка»
| (наименование организации, включая организационно-правовую форму, в соответствии с Уставом)
| в лице
| Генерального директора Шишкина Ивана Петровича
| (должность руководителя организации, фамилия, имя, отчество)
| просит создать квалифицированный сертификат ключа проверки электронной подписи в соответствии с указанными в настоящем заявлении данными и областями применения (выберите необходимое в Приложении 1):
|
| Полное наименование организации, в соответствии с Уставом
| Общество с ограниченной ответственностью «Ромашка»
| Сокращенное наименование организации, в соответствии с Уставом
| ООО «Ромашка»
| Страна
| RU
| Область
|
| Город
|
| Адрес местонахождения организации (ИП) с индексом, в соответствии с ЕГРЮЛ:
| 198095, г. Санкт-Петербург, ул. Цветочная, д. 15, лит. А, пом. 25-Н
| ИНН организации (ИП):
| 7826085723
| КПП организации:
| 780101001
| ОГРН организации (ОГРНИП):
| 7894561231580
| Ф.И.О. контактного лица:
| Малиновская Людмила
| Контактный телефон:
| 812 325-69-87
| Руководитель организации или уполномоченное лицо – владелец сертификата ключа проверки ЭП:
| Фамилия, Имя, Отчество
| Шишкин Иван Петрович
| Наименование подразделения (ОП, филиала, отдела)
| Администрация
| Должность
| Генеральный директор
| СНИЛС:
| 123-256-856 78
| Адрес электронной почты:
| romaska@romashka.com
| Для ИП Город указывается обязательно, название улицы и номер дома – по желанию.
Я Шишкин Иван Петрович (ФИО владельца КСКПЭП-субъекта персональных данных) даю согласие АО «УДОСТОВЕРЯЮЩИЙ ЦЕНТР» (ИНН 7806122720), адрес места нахождения: г. Санкт-Петербург, Малыгина ул., дом № 6, литера А (далее – Оператор), на обработку моих персональных данных, а именно фамилии, имени и отчества, сведений о месте работы (город, название организации, должность, наименование подразделения), СНИЛС, ИНН, пола, паспортных данных (серия и номер, код подразделения, место и дата рождения, дата и место выдачи паспорта, место регистрации) с правом осуществлять действия (операции) с персональными данными в целях изготовления и обслуживания КСКПЭП, формирования реестров выданных сертификатов, реестров аннулированных сертификатов, для регистрации, передачи в Единую систему идентификации и аутентификации и обслуживания в информационной системе Оператора, включая: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение;
признаю, что персональные данные, заносимые в мой квалифицированный сертификат ключа проверки электронной подписи, относятся к общедоступным персональным данным;
ознакомлен и согласен с тем, что Оператор вправе хранить предоставленные копии документов и обрабатывать персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, списки (реестры) и отчетные формы;
ознакомлен с Регламентом оказания услуг аккредитованным удостоверяющим центром АО «УДОСТОВЕРЯЮЩИЙ ЦЕНТР», опубликованном в сети Интернет по адресу: www.nwudc.ru, и обязуюсь его выполнять. Cогласен c Политикой АО «УДОСТОВЕРЯЮЩИЙ ЦЕНТР», опубликованной в сети Интернет по адресу: www.nwudc.ru, в отношении обработки персональных данных и реализации требований к защите персональных данных и подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных, в целях исполнения положений Федерального закона РФ №152-ФЗ от 27.07.2006г «О персональных данных».
Согласие на обработку персональных данных действует с момента подписания настоящего Заявления субъектом персональных данных бессрочно и может быть отозвано им в порядке, установленном Федеральным законом от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных».
| Личная подпись владельца КСКПЭП (субъекта персональных данных) (ОБЯЗАТЕЛЬНО)
| ✔
| Сведения в заявлении представлены на основании подлинных документов и являются достоверными.
| Руководитель организации
| ✔
|
| Шишкин Иван Петрович
| М.П.
| (подпись)
|
| (фамилия/ инициалы)
|
| 20 ___ г.
|
|
|
|
ПРИЛОЖЕНИЕ 1 к Заявлению на изготовление КСКПЭП
Выберите направление использования квалифицированного сертификата:
x
| - Налоговая отчетность
| укажите код налогового органа:
| 7801
|
|
| - ФСС
| x
| - ПФР
| регистрационный номер Страхователя:
| 088-033-125896
|
| | ОКПО:
|
|
| - квалифицированный сертификат ключа проверки электронной подписи для направлений (КСКПЭП):
| - Для работы с официальным сайтом www.zakupki.gov.ru/223 (Заказчик),
- Федеральная служба по финансовому мониторингу, ГИС ЖКХ
- Отчётность в ЦБ РФ,
- ГИС о государственных и муниципальных платежах (ГИС ГМП),
- Для работы с официальным сайтом ГАТИ
- ЕАИС ФСТ России,
- АИС НССО,
- ЭТП Биржа «Санкт-Петербург»,
- Портал Росимущества,
- ЕГАИС (lesegais.ru),
- Портал Госуслуг и др.
- ЭТП ГК «Ростех», «АК «Транснефть»
|
| - Росреестр (обязательно указать вид субъекта: _______________________________________________________)
|
| - ФЭТП
|
| - ЭТП ТЭК-Торг
|
| - Единый федеральный реестр сведений о фактах деятельности юридических лиц (ЕФРСФДЮЛ)
|
| - Центры раскрытия информации (отметить нужное):
| Интерфакс-ЦРКИ
|
| Инф. аг-во AK&M
|
| АЗИПИ
|
| Прайм раскрытие
|
|
| - ТП Fabrikant.ru
|
| - Федеральная служба по аккредитации (Росаккредитация)
|
| - ЕГАИС(egais.ru)
|
| - Ассоциация электронных торговых площадок (АЭТП)
|
| - Группа площадок B2B-Center
|
| - Портал электронного декларирования таможенных органов
| Портал ФСРАР:
|
| - Система декларирования ФСРАР-розничная АП
|
| - Система декларирования ФСРАР-лицензиат
| Другое:
|
|
Наличие установленного на рабочем месте СКЗИ: x
| - СКЗИ КриптоПро CSP
| Версия:
| 4.0
|
| - СКЗИ VipNet CSP
| Версия:
|
| |