А5
|
шт.
|
3000
|
1+0-печать в один цвет с одной стороны
|
наличие
|
Бумага газетная
|
не менее 50г/м2
|
70
|
Меню
|
формат
|
А5
|
шт.
|
1000
|
1+0-печать в один цвет с одной стороны
|
наличие
|
Бумага газетная
|
не менее 50г/м2
|
71
|
Эпикриз
|
формат
|
А5
|
шт.
|
500
|
1+1-печать в один цвет с двух сторон
|
наличие
|
Бумага газетная
|
не менее 50г/м2
|
72
|
Протокол экспертизы льготного лекарственного обеспечения
|
формат
|
А5
|
шт.
|
300
|
1+1-печать в один цвет с двух сторон
|
наличие
|
Бумага газетная
|
не менее 50г/м2
|
73
|
Осмотр хирурга
|
формат
|
А5
|
шт.
|
1000
|
1+0- печать в один цвет с одной стороны
|
наличие
|
Бумага газетная
|
не менее 50г/м2
|
74
|
Лечение альвеолита
|
формат
|
А5
|
шт.
|
300
|
1+0-печать в один цвет с одной стороны
|
наличие
|
Бумага газетная
|
не менее 50г/м2
|
75
|
Требование на отпуск продуктов питания
|
формат
|
А5
|
шт.
|
1000
|
1+1-печать в один цвет с двух сторон
|
наличие
|
Бумага газетная
|
не менее 50г/м2
|
76
|
Заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению
|
формат
|
А5
|
шт.
|
2000
|
1+0-печать в один цвет с одной стороны
|
наличие
|
Бумага газетная
|
не менее 50г/м2
|
77
|
Лист учета дозовых нагрузок при рентгеновских исследованиях
|
формат
|
А5
|
шт.
|
1000
|
1+0-печать в один цвет с одной стороны
|
наличие
|
Бумага газетная
|
не менее 50г/м2
|
78
|
Порционное требование
|
формат
|
А5
|
шт.
|
2000
|
1+0-печать в один цвет с одной стороны
|
наличие
|
Бумага газетная
|
не менее 50г/м2
|
79
|
Заключение поликлиники
|
формат
|
А5
|
шт.
|
2000
|
1+0-печать в один цвет с одной стороны
|
наличие
|
Бумага газетная
|
не менее 50г/м2
|
80
|
Направление на стационарное лечение
|
формат
|
А5
|
шт.
|
1500
|
1+0-печать в один цвет с одной стороны
|
наличие
|
Бумага газетная
|
не менее 50г/м2
|
81
|
Согласие субъекта персональных данных (пациента) на обработку специальных категорий персональных данных, касающихся состояния здоровья
|
формат
|
А5
|
шт.
|
2000
|
1+0-печать в один цвет с одной стороны
|
Наличие
|
Бумага газетная
|
не менее 50г/м2
|
82
|
Справка о нахождении в стационаре
|
формат
|
А5
|
шт.
|
500
|
1+0-печать в один цвет с одной стороны
|
наличие
|
Бумага газетная
|
не менее 50г/м2
|
83
|
Осмотр перед прививками
|
формат
|
А5
|
шт.
|
5000
|
1+0-печать в один цвет с одной стороны
|
наличие
|
Бумага газетная
|
не менее 50г/м2
|
84
|
Лечение среднего кариеса
|
формат
|
А5
|
шт.
|
1500
|
1+0-печать в один цвет с одной стороны
|
наличие
|
Бумага газетная
|
не менее 50г/м2
|
85
|
Лечение кариеса
|
формат
|
А5
|
шт.
|
2000
|
1+0-печать в один цвет с одной стороны
|
наличие
|
Бумага газетная
|
не менее 50г/м2
|
86
|
Лечение пульпита
|
формат
|
А5
|
шт.
|
1000
|
1+0-печать в один цвет с одной стороны
|
наличие
|
Бумага газетная
|
не менее 50г/м2
|
87
|
Лечение хронического пульпита
|
формат
|
А5
|
шт.
|
1000
|
1+0-печать в один цвет с одной стороны
|
наличие
|
Бумага газетная
|
не менее 50г/м2
|
88
|
Лечение периодонтита
|
формат
|
А5
|
шт.
|
2000
|
1+0-печать в один цвет с одной стороны
|
наличие
|
Бумага газетная
|
не менее 50г/м2
|
89
|
Удаление зубных отложений
|
формат
|
А5
|
шт.
|
1000
|
1+0-печать в один цвет с одной стороны
|
наличие
|
Бумага газетная
|
не менее 50г/м2
|
90
|
Лечение гингевита
|
формат
|
А5
|
шт.
|
200
|
1+0-печать в один цвет с одной стороны
|
наличие
|
Бумага газетная
|
не менее 50г/м2
|
91
|
Лечение поверхностного кариеса
|
формат
|
А5
|
шт.
|
1500
|
1+0-печать в один цвет с одной стороны
|
наличие
|
Бумага газетная
|
не менее 50г/м2
|
92
|
Лечение воспалительных заболеваний (хирургия)
|
формат
|
А5
|
шт.
|
1000
|
1+0-печать в один цвет с одной стороны
|
наличие
|
Бумага газетная
|
не менее 50г/м2
|
93
|
Информированное добровольное согласие на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства
|
формат
|
А5
|
шт.
|
6000
|
1+1-печать в один цвет с двух сторон
|
наличие
|
Бумага газетная
|
не менее 50г/м2
|
94
|
Первичное обследование
|
формат
|
А5
|
шт.
|
3000
|
1+1-печать в один цвет с двух сторон
|
наличие
|
Бумага газетная
|
не менее 50г/м2
|
95
|
УЗИ почек
|
формат
|
А5
|
шт.
|
500
|
1+0-печать в один цвет с одной стороны
|
наличие
|
Бумага газетная
|
не менее 50г/м2
|
96
|
УЗИ брюшной полости
|
формат
|
А5
|
шт.
|
1000
|
1+0- печать в один цвет с одной стороны
|
наличие
|
Бумага газетная
|
не менее 50г/м2
|
97
|
Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов
|
формат
|
А5
|
шт.
|
5000
|
1+0-печать в один цвет с одной стороны
|
наличие
|
Бумага газетная
|
не менее 50г/м2
|
98
|
Информированное согласие на проведение добровольного обследования на антитела к ВИЧ
|
формат
|
А4
|
шт.
|
1000
|
1+0-печать в один цвет с одной стороны
|
наличие
|
Бумага газетная
|
не менее 50г/м2
|
99
|
Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них
|
формат
|
А4
|
шт.
|
2500
|
1+0-печать в один цвет с одной стороны
|
наличие
|
Бумага газетная
|
не менее 50г/м2
|
100
|
Свободное направление на цитологическое исследование
|
формат
|
А4
|
шт.
|
800
|
1+0-печать в один цвет с одной стороны
|
наличие
|
Бумага газетная
|
Не менее 50г/м2
|
101
|
Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок или отказа от них
|
формат
|
А4
|
шт.
|
1000
|
1+0-печать в один цвет с одной стороны
|
наличие
|
Бумага газетная
|
не менее 50г/м2
|
102
|
УЗИ
органов малого таза
|
формат
|
А4
|
шт.
|
500
|
1+0-печать в один цвет с одной стороны
|
наличие
|
Бумага газетная
|
не менее 50г/м2
|
103
|
УЗИ
органов малого таза
|
формат
|
А5
|
шт.
|
500
|
1+1-печать в один цвет с одной стороны
|
наличие
|
Бумага газетная
|
не менее 50г/м2
|
104
|
Отчет о расходе
|
формат
|
А4
|
шт.
|
1000
|
1+1-печать в один цвет с двух сторон
|
наличие
|
Бумага газетная
|
не менее 50г/м2
|
105
|
Карта учета льготного отпуска лекарственных средств
|
формат
|
А4
|
шт.
|
1000
|
1+1-печать в один цвет с двух сторон
|
наличие
|
Бумага газетная
|
не менее 50г/м2
|
106
|
Договор на оказание платных медицинских услуг
|
формат
|
А3
|
шт.
|
600
|
1+1-печать в один цвет с двух сторон
|
наличие
|
Бумага газетная
|
не менее 50г/м2
|
107
|
Договор на оказание платных медицинских стоматологических услуг
|
формат
|
А3
|
шт.
|
500
|
1+1-печать в один цвет с двух сторон
|
наличие
|
Бумага газетная
|
не менее 50г/м2
|
108
|
Первичный осмотр в терапевтическом отделении
|
формат
|
А3
|
шт.
|
500
|
1+1-печать в один цвет с двух сторон
|
наличие
|
Бумага газетная
|
не менее 50г/м2
|
109
|
Листок назначений
|
формат
|
А4
|
шт.
|
2000
|
1+1-печать в один цвет с двух сторон
|
наличие
|
Бумага газетная
|
не менее 50г/м2
|
110
|
Направление на медицинский осмотр
|
формат
|
А4
|
шт.
|
1500
|
1+1-печать в один цвет с двух сторон
|
наличие
|
Бумага газетная
|
не менее 50г/м2
|
111
|
Соглашение об объеме и условиях оказываемых платных медицинских услуг (информирование согласие)
|
формат
|
А4
|
шт.
|
300
|
1+0-печать в один цвет с одной стороны
|
наличие
|
Бумага газетная
|
не менее 50г/м2
|
112
|
График работы
|
формат
|
А3
|
шт.
|
500
|
1+0-печать в один цвет с одной стороны
|
наличие
|
Бумага газетная
|
не менее 50г/м2
|
113
|
Отчет о профилактических прививках
|
формат
|
А4
|
шт.
|
300
|
1+1-печать в один цвет с двух сторон
|
наличие
|
Бумага газетная
|
не менее 50г/м2
|
114
|
Меню-требование на выдачу продуктов питания
|
формат
|
А4
|
шт.
|
500
|
1+1-печать в один цвет с двух сторон
|
наличие
|
Бумага газетная
|
не менее 50г/м2
|
115
|
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (хирургическое стоматологическое лечение)
|
формат
|
А4
|
шт.
|
2000
|
1+1-печать в один цвет с двух сторон
|
наличие
|
Бумага газетная
|
не менее 50г/м2
|
116
|
Протокол ультразвукового исследования (скрининг в 11-14 недель беременности)
|
формат
|
А4
|
шт.
|
200
|
1+0-печать в один цвет с одной стороны
|
наличие
|
Бумага газетная
|
не менее 50г/м2
|
117
|
Ультразвуковое исследование
I триместр беременности
|
формат
|
А4
|
шт.
|
300
|
1+0-печать в один цвет с одной стороны
|
наличие
|
Бумага газетная
|
не менее 50г/м2
|
118
|
Ультразвуковое исследование
2 и 3 триместр беременности
|
формат
|
А4
|
шт.
|
300
|
1+0-печать в один цвет с одной стороны
|
наличие
|
Бумага газетная
|
не менее 50г/м2
|
119
|
УЗИ
брюшной полости
|
формат
|
А4
|
шт.
|
1000
|
1+0-печать в один цвет с одной стороны
|
наличие
|
Бумага газетная
|
не менее 50г/м2
|
120
|
Протокол ультразвукового исследования почек
|
формат
|
А4
|
шт.
|
500
|
1+0-печать в один цвет с одной стороны
|
наличие
|
Бумага газетная
|
не менее 50г/м2
|
121
|
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (терапевтическое и эндодонтическое лечение)
|
формат
|
А4
|
шт.
|
4000
|
1+0-печать в один цвет с одной стороны
|
наличие
|
Бумага газетная
|
не менее 50г/м2
|
122
|
Вкладыш
в обменную карту
|
формат
|
А3
|
шт.
|
1000
|
1+1-печать в один цвет с двух сторон
|
наличие
|
Бумага газетная
|
не менее 50г/м2
|
123
|
Сертификат профилактических прививках
|
Медицинская документация
|
156\у-93*
|
шт.
|
300
|
формат
|
А5
|
1+1-печать в один цвет с двух сторон
|
наличие
|
Бумага офсетная
|
не менее 80г\м2
|
124
|
Талон стационарного больного
|
Учетная форма
|
266у*
|
шт.
|
500
|
формат
|
А5
|
1+1-печать в один цвет с двух сторон
|
наличие
|
Бумага газетная
|
не менее 50г/м2
|
125
|
Направление на цитологическое исследование и результат исследования материала, полученного при профилактическом гинекологическом осмотре, скрининге
|
Форма
|
446\у*
|
шт.
|
8000
|
Формат
|
А5
|
1+1-печать в один цвет с двух сторон
|
наличие
|
Бумага газетная
|
не менее 50г/м2
|
126
|
Рецептурный бланк
|
Форма
|
148-1\у-88*
|
шт.
|
1500
|
Формат
|
А5
|
1+1-печать в один цвет с двух сторон
|
наличие
|
Бумага газетная
|
не менее 50г/м2
|
127
|
Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию
|
Форма
|
057\у-04*
|
шт.
|
3000
|
Формат
|
А5
|
1+0-печать в один цвет с одной стороны
|
наличие
|
Бумага газетная
|
не менее 50г/м2
|
128
|
Карта профилактических прививок
|
Форма
|
63*
|
шт.
|
500
|
Формат
|
А5
|
1+1-печать в один цвет с двух сторон
|
наличие
|
Бумага газетная
|
не менее 50г/м2
|
129
|
Карпологическое исследование
|
Форма
|
45-л*
|
шт.
|
1000
|
Формат
|
А6
|
1+1-печать в один цвет с двух сторон
|
наличие
|
Бумага газетная
|
не менее 50г/м2
|
130
|
Медицинская карта стоматологического больного
|
Учетная форма
|
043\у*
|
шт.
|
2000
|
Формат
|
А3\2
|
1+1-печать в один цвет с двух сторон
|
наличие
|
Бумага газетная
|
не менее 50г/м2
|
131
|
Талон на законченный случай временной нетрудоспособности
|
Учетная форма
|
025-9\у-96*
|
шт.
|
1000
|
Формат
|
А5
|
1+0-печать в один цвет с одной стороны
|
наличие
|
Бумага газетная
|
не менее 50г/м2
|
132
|
Сопроводительный лист и талон к нему
|
Учетная форма
|
114\у*
|
шт.
|
1000
|
Формат
|
А4
|
1+1-печать в один цвет с двух сторон
|
наличие
|
Бумага газетная
|
не менее 50г/м2
|
133
|
Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение)
|
Учетная форма
|
086\у*
|
шт.
|
2000
|
формат
|
А5
|
1+1-печать в один цвет с двух сторон
|
наличие
|
Бумага газетная
|
не менее 50г/м2
|
134
|
Медицинская справка на ребенка, отъезжающего в санаторный оздоровительный лагерь
|
Учетная форма
|
079\у*
|
шт.
|
500
|
Формат
|
А5
|
1+1-печать в один цвет с двух сторон
|
наличие
|
Бумага газетная
|
не менее 50г/м2
|
135
|
Санаторно-курортная карта для детей
|
Учетная форма
|
076\у*
|
шт.
|
100
|
Формат
|
А4
|
1+1-печать в один цвет с двух сторон
|
наличие
|
Бумага газетная
|
не менее 50г/м2
|
136
|
Требование Накладная
|
Учетная форма
|
16-АП*
|
шт.
|
3000
|
Формат
|
А4
|
1+1-печать в один цвет с двух сторон
|
наличие
|
Бумага газетная
|
50г/м2
|
137
|
Температурный лист
|
Учетная форма
|
004\у*
|
шт.
|
2000
|
Формат
|
А4
|
1+0-печать в один цвет с одной стороны
|
наличие
|
Бумага газетная
|
не менее 50г/м2
|
138
|
Сводный талон амбулаторного пациента для учета диспансеризации определенных групп взрослого населения
|
Формат
|
А2\2
|
шт.
|
500
|
1+1-печать в один цвет с двух сторон
|
наличие
|
Бумага газетная
|
не менее 50г/м2
|
139
|
Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение
|
Учетная форма
|
070\у*
|
шт.
|
200
|
Формат
|
А4
|
1+1-печать в один цвет с двух сторон
|
наличие
|
Бумага газетная
|
не менее 50г/м2
|
140
|
Санаторно-курортная карта
|
Учетная форма
|
072\у*
|
шт.
|
200
|
Формат
|
А4
|
1+1-печать в один цвет с двух сторон
|
наличие
|
Бумага газетная
|
не менее 50г/м2
|
1+1-печать в один цвет с двух сторон
|
наличие
|
Бумага газетная
|
не менее 50г/м2
|
141
|
Дневник в стоматологическую карту с эпикризом
|
Формат
|
А3/2
|
шт.
|
3000
|
1+1-печать в один цвет с двух сторон
|
наличие
|
Бумага газетная
|
не менее 50г/м2
|
142
|
Акт медицинского освидетельствования на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического)
|
Формат
|
А3
|
шт.
|
1 000
|
1+1-печать в один цвет с двух сторон
|
наличие
|
Бумага газетная
|
не менее 50г/м2
|
143
|
Анкета на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития и туберкулеза
|
Формат
|
А4
|
шт.
|
800
|
1+1-печать в один цвет с двух сторон
|
наличие
|
Бумага газетная
|
не менее 50г/м2
|
144
|
Карточка-справка
|
Формат
|
А3
|
шт.
|
200
|
1-1-печать в один цвет с двух сторон
|
наличие
|
Разворот
|
книжный
|
Бумага газетная
|
не менее 50г/м2
|
145
|
Контрольная карта диспансерного наблюдения
|
Учетная форма
|
030/у*
|
шт.
|
1 000
|
Формат
|
А4
|
1+1- печать в один цвет с двух сторон
|
наличие
|
Бумага газетная
|
не менее 50г/м2
|
146
|
Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг
|
Учетная форма
|
030-13/у*
|
шт.
|
1 000
|
Формат
|
А4
|
1+1-печать в один цвет с двух сторон
|
наличие
|
Бумага газетная
|
не менее 50г/м2
|
147
|
Кассовая книга
|
Учетная форма
|
0504514*
|
шт.
|
100
|
Формат
|
А4
|
1+1-печать в один цвет с двух сторон
|
наличие
|
Бумага газетная
|
не менее 50г/м2
|
148
|
Рецепт с копией
|
Учетная форма
|
148-1\у-04 (л)*
|
шт.
|
500
|
Формат
|
А5
|
1+0-печать в один цвет с одной стороны
|
наличие
|
Бумага газетная
|
не менее 50г/м2
|
149
|
Протокол медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения
|
Учетная форма
|
155\у*
|
шт.
|
4 000
|
Формат
|
А4
|
1+1-печать в один цвет с двух сторон
|
наличие
|
Бумага газетная
|
не менее 50г/м2
|
150
|
Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях
|
Учетная форма
|
025\у*
|
шт.
|
500
|
Формат
|
А3
|
1+1-печать в один цвет с двух сторон
|
наличие
|
14 страниц 2 скрепки
|
наличие
|
Бумага газетная
|
не менее 50г/м2
|
151
|
Контрольная карта диспансерного наблюдения
|
Учетная форма
|
030\у*
|
шт.
|
500
|
Формат
|
А5
|
1+1-печать в один цвет с двух сторон
|
наличие
|
Бумага газетная
|
не менее 50г/м2
|
152
|
Сведения о лекарственных средствах, выписанных и отпущенных гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг
|
Учетная форма
|
030-Р\у*
|
шт.
|
1 000
|
Формат
|
А4
|
1+1-печать в один цвет с двух сторон
|
наличие
|
Бумага газетная
|
не менее 50г/м2
|
153
|
Карта гражданина, имеющего право на получение набора социальных услуг, по учету отпуска лекарственных средств
|
Учетная форма
|
030-Л\у*
|
шт.
|
1 000
|
Формат
|
А4
|
1+0-печать в один цвет с одной стороны
|
наличие
|
Бумага газетная
|
не менее 50г/м2
|
154
|
Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования
|
Учетная форма
|
090-у*
|
шт.
|
200
|
Формат
|
А4
|
1+0-печать в один цвет с одной стороной
|
наличие
|
Бумага газетная
|
не менее 50г/м2
|
155
|
Направление на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь (с вкладышем)
|
Учетная форма
|
088\у-06*
|
шт.
|
300
|
Формат
|
А3
|
1+1-печать в один цвет с двух сторон
|
наличие
|
Бумага газета
|
не менее 50г/м2
|
156
|
Реестр медицинских услуг оказанных гражданам, застрахованным Орловским ТФОМС
|
Формат
|
А4
|
шт.
|
200
|
1+1-печать в один цвет с двух сторон
|
наличие
|
Бумага газетная
|
не менее 50г/м2
|
157
|
Карта обратившегося за антирабической помощью
|
Учетная форма
|
77*
|
шт.
|
100
|
Формат
|
А3
|
1+1-печать в один цвет с двух сторон
|
наличие
|
Бумага газетная
|
не менее 50г/м2
|
158
|
Карта выбывшего из стационара
|
Учетная форма
|
266-у*
|
шт.
|
50
|
Формат
|
А5
|
1+1-печать в один цвет с двух сторон
|
наличие
|
Бумага газетная
|
не менее 50г/м2
|
159
|
Приходный кассовый ордер
|
Учетная форма
|
КО-1*
|
шт.
|
1 000
|
Формат
|
А5
|
1+0-печать в один цвет с одной стороны
|
наличие
|
Бумага газетная
|
не менее 50г/м2
|
160
|
Расходный кассовый ордер
|
Учетная форма
|
КО-2*
|
шт.
|
500
|
Формат
|
А5
|
1+0-печать в один цвет с одной стороны
|
наличие
|
Бумага газетная
|
не менее 50г/м2
|
161
|
Путевой лист легкового автомобиля
|
Типовая межотраслевая форма
|
№3*
|
шт.
|
1 000
|
Формат
|
А5
|
1+1-печать в один цвет с двух сторон
|
наличие
|
Бумага газетная
|
не менее 50г/м2
|
162
|
Квитанция (с копией)
|
Учетная форма
|
№10*
|
шт.
|
2 000
|
Формат
|
А6
|
1+0-печать в один цвет с одной стороны
|
наличие
|
Бумага газетная
|
не менее 50г/м2
|
