НА БЛАНКЕ ПРЕДПРИЯТИЯ заявка на участие в конкурсе Номинация:
_______________________________________________
Наименование проекта: _______________________________________________
Цель проекта:
_______________________________________________
Компания-исполнитель проекта:
_______________________(наименование и организационно-правовая форма)
Удостоверяем, что указанная в настоящей анкете информация является полной и достоверной и может быть подтверждена в случае необходимости документально. Выражаем согласие на полную проверку достоверности вышеуказанных данных*) и на предоставление необходимой дополнительной информации.
От компании-исполнителя проекта:
___________________________________ (наименование должности)
___________________________________________________(подпись) ________________________________________ (инициалы и фамилия)
(место для печати)
*) с возможным выездом на место реализации проекта (по проектам субъектов малого и среднего предпринимательства).
Дата заполнения заявки « » 20 года
Раздел 1. Общие сведения об основных участниках проекта
1.1.
| Наименование и организационно-правовая форма организации в соответствии с учредительными документами (полное и сокращенное)
| _________________________________
| 1.2.
| Роль организации в инвестиционном проекте
| Исполнитель проекта
Генеральный подрядчик
Инвестор
Кредитор
Иное (указать, что именно) _________________________________
| 1.3.
| Основные виды деятельности
| _________________________________
| 1.4.
| Основные виды производимой продукции (предоставляемых услуг)
| _________________________________
| 1.5.
| Срок деятельности предприятия, лет
| _________________________________
| 1.6.
| Среднесписочная численность работников, человек
| Указывается на дату заполнения заявки
_________________________________
| 1.7.
| Место нахождения, в соответствии с учредительными документами Фактический адрес (основание владения помещением по фактическому адресу)
| _________________________________
| 1.9.
| Почтовый адрес
| _________________________________
| 1.10.
| Телефон
| _________________________________
| 1.11.
| Адрес электронной почты
| _________________________________
| 1.12.
| Руководитель организации или иное уполномоченное лицо
| _________________________________
Ф.И.О полностью
_________________________________
Должность
________________________________
|
1.13.
| Сотрудник организации, ответственный за взаимодействие с Банком
| _________________________________
Ф.И.О полностью
_________________________________
Должность
_________________________________
Контактный телефон, факс и электронная почта
| 1.14.
| Уставный капитал
| размер объявленного уставного капитала, млн. рублей ____________________________
размер оплаченного уставного капитала, млн. рублей ______________________________
| 1.15.
| Данные о наличии задолженности по налогам и иным обязательным платежам в бюджетные и внебюджетные фонды
| _________________________________
| Дата заполнения: « » 20 года
Раздел 2. Общая информация о проекте1
2.1.
| Цель проекта
| _________________________________
| 2.2.
| Ожидаемый результат
| _________________________________
| 2.3.
| Тип проекта
| строительство с «нуля»
реконструкция
модернизация
выпуск новой продукции на действующем производстве
расширение действующего производства
иное _________________________
| 2.4.
| Краткое описание сути проекта
| _________________________________
| 2.5.
| Место реализации инвестиционного проекта
| Место (регион, город) расположения (регистрации) компании-исполнителя проекта, на балансе которой отражаются активы, создаваемые в ходе реализации проекта
_________________________________
| 2.6.
| Информация о степени выполнения проекта
| дата принятия решения о начале реализации проекта
_________________________________
стадия жизненногой цикла проекта, на которой он находится
_________________________________
| 2.7.
| Наличие и форма государственной поддержки проекта
| _________________________________
| Раздел 3. Направленность проекта и его отраслевая принадлежность
3.1.
| Проект направлен на:
(допускается указание более одного варианта ответа)
| устранение инфраструктурных ограничений экономического роста Российской Федерации
развитие инноваций
повышение эффективности использования природных ресурсов
улучшение экологической обстановки
экспорт товаров и услуг
повышение энергоэффективности
иное _________________________
| 3.2.
| Краткое обоснование соответствия проекта вышеуказанным направлениям
| Обоснование приводится в свободной форме
_________________________________
| 3.3.
| Проект реализуется в следующих отраслях (проект может реализовываться в нескольких отраслях):
| авиастроение
ракетно-космический комплекс
судостроение
электронная промышленность
атомная промышленность
транспортное машиностроение
специальное машиностроение
энергетическое машиностроение
металлургия (производство специальных сталей)
деревообрабатывающая промышленность
оборонно-промышленный комплекс
агропромышленный комплекс
стратегические компьютерные технологии и программное обеспечение
информационно-коммуникационные системы
медицинская техника и фармацевтика
иное
_________________________
| Раздел 4. Влияние реализации проекта на социально-экономическое развитие Российской Федерации
4.1.
| Реализация проекта соответствует приоритетам развития Российской Федерации и субъектов Российской Федерации
| Да
Нет
Если ответ «Да», то укажите, согласно каким программам, концепциям развития, иным нормативно-правовым актам органов власти Российской Федерации и/или субъектов Российской Федерации
_________________________________
| 4.2.
| Бюджетный эффект от реализации проекта
| фактический, полученный за период реализации проекта
расчетный2 на дату начала реализации проекта
| 4.3.
| Экономический эффект проекта3
| фактический, полученный за период реализации проекта
расчетный на дату начала реализации проекта
|
4.4.
| Социальный4 эффект от реализации проекта
| фактический, полученный за период реализации проекта
расчетный на дату начала реализации проекта
| 4.5.
| Экологический5 эффект от реализации проекта
| фактический, полученный за период реализации проекта
расчетный на дату начала реализации проекта
| Раздел 5. Характеристика инвестиционного качества проекта
5.1.
| Чистая приведенная стоимость по проекту (NPVproject) на прединвестиционной стадии проекта
| Значение NPVproject, рассчитанное на основании номинальных денежных потоков
________________________________
| 5.2.
| Дисконтированный срок окупаемости проекта (DPBPproject), в годах на прединвестиционной стадии проекта
| ________________________________
| 5.3.
| Общая стоимость проекта6
| ________________________________
Цифрами
В том числе:
ранее осуществленные затраты по проекту ________________________________
предстоящие инвестиции в проект ________________________________
| 5.4.
| Объем средств, уже вложенных в проект, с указанием собственных инвестиций Получателя средств
| Указывается объем средств, уже вложенных в проект, с указанием перечня Участников, уже произведших данные вложения в проект, объем и условия вложения средств каждым из них
________________________________
| 5.5.
| Наличие автоматихированной системы мониторинга и управления проектом
| ________________________________
|
Раздел 6. Дополнительная информация
_______________________________________________________________
Указывается дополнительная информация по проекту, которую Инициатор проекта считает существенной для указания в заявке.
|