К решению Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Адыгея от «26» февраля 2015 года №1-1
Скачать 177.42 Kb.
|
Приложение к решению Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Адыгея от « 26 » февраля 2015 года № 1-1 Порядок взаимодействия участников системы обязательного медицинского страхования при оказании медицинской помощи на территории Республики Адыгея Порядок формирования и предоставления на оплату счетов и реестров счетов за медицинскую помощь, оказанную на территории Республики Адыгея, определен регламентом взаимодействия между участниками системы ОМС РА. Участники информационного обмена обеспечивают защиту передаваемой информации в соответствии с действующим законодательством. Информация в электронном виде передается участниками в зашифрованном виде с использованием сертифицированных средств криптографической защиты информации. Оплата медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, производится на основании предъявленных счетов с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Следствием неисполнения обязательств медицинских организаций является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества установлены приложением № 31 к Тарифному соглашению в системе ОМС РА от 29.12.2014 года. Оплате за счет средств ОМС не подлежит медицинская помощь, оказанная гражданам, получившим медицинскую помощь в связи с повреждением здоровья вследствие тяжелых несчастных случаев на производстве, так как компенсация расходов на лечение медицинской организации производится за счет средств обязательного социального страхования в порядке, установленном постановлением Правительства РФ от 15.05.2006 № 286 «Об утверждении Положения об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» (в действующей редакции). При нарушении медицинской организацией сроков, утвержденных в регламенте информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Адыгея, предоставления счетов и реестров счетов на возмещение затрат за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам 4 и более раз, ТФОМС РА и СМО вправе не принимать данные счета и реестры счетов для проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи и к оплате. При формировании реестров счетов за оказанную медицинскую помощь, даты окончания лечения должны четко соответствовать отчетному периоду. При мотивированном отказе ТФОМС других субъектов РФ в оплате счетов за медицинскую помощь, оказанную гражданам, застрахованным на территории других субъектов РФ, в медицинских организациях РА, ТФОМС РА удерживает неоплаченные суммы с последующих счетов медицинских организаций, оказавших медицинскую помощь. При формировании счетов и реестров счетов используются тарифы и способы оплаты, действующие на дату завершения случая оказания медицинской помощи (дату окончания лечения). Возраст застрахованного лица для применения детского или взрослого тарифа определяется на дату начала лечения. Порядок формирования счетов и реестров счетов при оказании медицинской помощи (услуг), предоставляемой в условиях круглосуточных стационаров медицинских организаций или их соответствующих структурных подразделений Для учёта случаев оказания медицинской помощи в условиях стационара и формирования счетов и реестра счетов используются сведения из «Статистической карты выбывшего из стационара» (форма № 066/у-02), утвержденной Приказом Минздрава России от 30.12.2002 № 413 «Об утверждении учётной и отчётной медицинской документации». При формировании счетов и реестров счетов медицинскими организациями применяются коды медицинских услуг в соответствии с разрешенными лицензиями видами медицинской деятельности, а также фактически развернутыми в медицинских организациях профильными отделениями или койками. При изменении размера тарифов на медицинские услуги в период нахождения пациента на стационарном лечении оплата данного случая производится по тарифам, действующим на момент выписки больного из стационара. Оплата медицинских услуг осуществляется по двум категориям граждан: «взрослое население», «детское население». В счет для оплаты по тарифам категории «детское население» включаются все услуги, оказанные застрахованным детям в возрасте от 0 до 17-ти лет 11 месяцев 29 дней по дате начала лечения (дате поступления в медицинскую организацию). Оплата медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, производится за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний) и предъявляется к оплате по тарифу КСГ или КПГ, а в установленных настоящим тарифным соглашением случаях (прерванные случаи) - за фактическое количество дней лечения пропорционально тарифу КСГ или КПГ; за законченный случай госпитализации при использовании методов лечения при оказании высокотехнологичной медицинской помощи, согласно раздела 1 Перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи, содержащего в том числе методы лечения и источники финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи Приложения к Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов. Законченный случай лечения заболевания, предоставляемого в стационарных условиях, предъявляется к оплате по тарифу КСГ при условии достижения результата обращения за медицинской помощью. В случае не достижения результата обращения за медицинской помощью, прерванный случай оказания медицинской помощи предъявляется к оплате за фактическое количество дней лечения пропорционально тарифу КСГ, но не более тарифа соответствующей КСГ. Прерванными считаются случаи в связи:
Для определения стоимости одного дня лечения в тарифе КСГ используется средняя длительность лечения по КСГ (с отнесением КСГ к клинико-профильной группе), установленная настоящим Тарифным соглашением. Расходы на медицинскую помощь, оказываемую в реанимационных отделениях медицинских организаций (палатах интенсивной терапии), входят в общий объем предоставляемой по соответствующему профилю медицинской помощи, которая компенсируется по тарифу КСГ. Госпитализация больных должна проводиться в соответствии с профилем отделения и профилем развернутых в отделении коек. Количество дней лечения в профильном отделении стационара определяется исходя из дат поступления в отделение и выписки (перевода) из отделения, день поступления и день выписки (перевода) считается за 1 день, причем день поступления считается датой оказания первой услуги оказания медицинской помощи. Случай оказания медицинской помощи новорожденному ребенку до момента государственной регистрации рождения, выставляется по полису матери (законного представителя), так как обязательное медицинское страхование детей со дня рождения до дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахована мать ребенка или его другой законный представитель. За консультации специалистов, оказанные стационарным больным, отдельные услуги не выставляются, так как эти расходы уже учтены в тарифах КСГ, КПГ, к/дней. Если в одни и те же сроки пациент получает лечение (процедуры гемодиализа) в ООО «Диализный центр Адыгеи» и одновременно находятся на лечении в стационарных условиях с другим диагнозом, то оплата производится за выставленные счета отдельно двум медицинским организациям и сроки лечения не считаются пересечением в разных медицинских организациях. Порядок формирования счетов и реестров счетов при оказании медицинской помощи (услуг), предоставляемой в амбулаторно-поликлинических медицинских организациях или их соответствующих структурных подразделениях Для учета случаев оказания медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях и формирования счетов и реестров счетов в адрес страховой медицинской организации или Территориального фонда ОМС Республики Адыгея используются сведения из «Талона амбулаторного пациента» (форма № 025-12/у), утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 г. № 255 «О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг» (в действующей редакции). При формировании счетов и реестров счетов медицинскими организациями используются коды медицинских услуг по тем видам медицинской деятельности и специальностям, по которым оказывается помощь в медицинской организации в соответствии с действующей лицензией (лицензиями). Информация о каждом посещении, сделанном пациентом к врачу в поликлинику (или врачом к больному на дому), фиксируется в соответствующей медицинской документации в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Республики Адыгея от 12.09.2013 №831 «О внедрении временного Порядка заполнения медицинской документации в государственных учреждениях здравоохранения Республики Адыгея». Записи лечащих врачей, врачей – консультантов в первичной медицинской документации оформляются последовательно в хронологическом порядке. В случаях оформления заключений врачей-специалистов на фирменных бланках, последние также фиксируются в медицинской документации в соответствии с хронологией лечебно-диагностического процесса. Посещения (в том числе и консультативные), сделанные в течение дня пациентом к одному и тому же врачу-специалисту или к разным врачам одной специальности, учитываются как одно посещение. Коды консультативных приемов применяются только медицинскими организациями, имеющими в своем составе консультативные поликлиники. Работа клинико-экспертных комиссий не оформляется отдельными медицинскими услугами, так как эти расходы уже учтены в тарифах профильных посещений. При оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях сроки лечения у специалистов разных специальностей могут пересекаться. Порядок учета врачебных посещений для выставления счетов за оказанную медицинскую помощь При оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях применяются следующие способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию:
По подушевому нормативу осуществляется финансовое обеспечение первичной медико-санитарной помощи (далее – ПСМП), оказываемой участковыми врачами, семейными врачами (врачами общей практики) и узкими специалистами медицинских организаций, оказывающими ПСМП, в плановой и неотложной форме. Единицами объема медицинской помощи при оказании ПСМП, финансируемой по подушевому нормативу установлены: 1) посещение с профилактической и иными целями (посещение центров здоровья, разовые посещения по поводу заболевания, посещения, связанные с диагностическим обследованием, направлением на госпитализацию, в дневной стационар, получением справки, санаторно-курортной карты и других медицинских документов) за исключением посещений при проведении профилактических мероприятий (диспансеризации и медицинских осмотров); 2) посещение при оказании медицинской помощи в неотложной форме; 3) обращение в связи с заболеванием (законченный случай). Кроме того, в рамках проведения профилактических мероприятий в амбулаторных условиях, применяются следующие способы оплаты:
Все посещения с профилактической целью должны отражаться обязательной врачебной записью в полном объеме в первичной медицинской документации. Если врач при проведении профилактического осмотра только заподозрил заболевание, но диагноза не поставил и направил пациента к соответствующему специалисту для установления диагноза, посещение у врача, проводившего осмотр, должно быть учтено как посещение с профилактической целью. Обращение по поводу заболевания – это законченный случай лечения заболевания с количеством посещений по поводу одного заболевания не менее 2. Посещения, связанные с возникновением у пациента другого заболевания в период лечения предыдущего и не являющегося его осложнением, считается новым случаем оказания амбулаторно-поликлинической помощи. Обращение пациента к другому врачу, выполненное в период оказания амбулаторно-поликлинической помощи лечащим врачом, по причинам, не связанным с текущим лечением (с иной целью обращения), считается отдельным случаем оказания медицинской помощи. При формировании реестров счетов за отчетный период медицинская организация учитывает только законченные случаи оказания медицинской помощи на момент формирования реестров счетов, включающие все посещения к ним относящиеся. Случай оказания медицинской помощи, не законченный на дату окончания отчетного месяца формирования реестров оказанных медицинских услуг, учитывается при формировании реестров в следующем отчетном периоде. Если случай оказания медицинской помощи длительный (свыше трех месяцев при таких заболеваниях как: острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, травматологические заболевания и др.), то при формировании реестров за отчетный период медицинская организация данный случай расценивает как обращение (с кратностью посещений не менее двух) и учитывается от начала заболевания до последней даты посещения в отчетном периоде, при этом статистический талон отдается на обработку в статистический отдел с записью – «продолжает болеть». Новый статистический талон открывается и закрывается первым и последним числами месяца, следующими за отчетным и т.д. Оплата производится по тарифу законченного случая ежемесячно, до окончания лечения. В реестре каждый законченный случай предоставляется отдельно с указанием кода основного заболевания или причины оказания медицинской помощи по действующей МКБ и перечислением посещений, входящих в данный случай амбулаторно-поликлинического обслуживания. Не подлежат учету как посещения врачей: -обследования в рентгеновских кабинетах, УЗИ, лабораториях и т.д.; -консультации и экспертизы, проводимые клинико-экспертными комиссиями (КЭК). Оплата первичной медико-санитарной помощи, оказанной в Центрах здоровья Оплата первичной медико-санитарной помощи, оказанной в Центрах здоровья, осуществляется за счет средств ОМС на основании представленных счетов и реестров счетов. Для медицинских организациях, в составе которых на функциональной основе созданы Центры здоровья, единицей объема первичной медико-санитарной помощи является посещение: - впервые обратившихся граждан в отчетном году для проведения комплексного обследования (код по МКБ Х: Z 13.9 - специальное скрининговое обследование); - обратившихся для динамического наблюдения (повторное посещение) по рекомендации врача Центра здоровья (код по МКБ Х: Z 01.8 – другое уточненное специальное обследование). Для учета медицинской помощи, оказанной в Центрах здоровья, следует применять следующие коды: - исход заболевания - 304 (без перемен); - результат обращения - 309 (направлен на консультацию в другую медицинскую организацию); коды услуг: - 000826 - Комплекс исследований в центре здоровья для оценки наиболее вероятных факторов риска, функциональных и адаптивных резервов организма с учетом возрастных особенностей; - 000827 - Посещение Центра здоровья (для динамического наблюдения; - профиль оказанной медицинской помощи: терапия, педиатрия; - специальность врача: терапевт, педиатр. Не подлежат учету по ОМС и оплате случаи первичных обращений для комплексного обследования одним и тем же гражданином более одного раза в году. Оплата повторного обращения в Центр здоровья осуществляется только при условии наличия первичного обращения в Центр здоровья одного и того же учреждения здравоохранения в отчетном году. Порядок формирования счетов и реестров счетов при оказании медицинской помощи (услуг), предоставляемой в условиях дневных стационаров всех типов При формировании счетов и реестров счетов коды медицинских услуг применяются медицинскими организациями в соответствии с разрешенными лицензией видами медицинской деятельности, а также с учетом развернутых коек (пациенто-мест). В случае если в медицинской организации на постоянной основе отсутствует врач по специальности «Лечебное дело» или «Педиатрия», счета по стационарозамещающей помощи за это время не формируются и, соответственно, не оплачиваются. Если в медицинской организации имеется единственный врач по специальности «Лечебное дело» или «Педиатрия», то в случае, его временного отсутствия (в отпуске, на учебе, временно нетрудоспособен и т.п.), и при невозможности замены его на это время врачом соответствующей специальности в установленном порядке, счета по стационарозамещающей помощи за это время не формируются и, соответственно, не оплачиваются. Количество пациенто-дней в дневных стационарах определяется числом фактических дней лечения, исходя из дат поступления и выписки, согласно утвержденного Приказом главного врача режима работы дневного стационара. День поступления и день выписки считаются за 2 дня. Прерванный случай оказания медицинской помощи в условиях дневных стационаров всех типов предъявляется к оплате за фактическое количество дней лечения пропорционально тарифу законченного случая лечения заболевания, но не более тарифа соответствующего законченного случая лечения заболевания. Прерванными считаются случаи в связи:
При проведении консультаций врачами больных, находящихся на лечении в дневных стационарах всех типов, счет по данным случаям не формируется, так как расходы уже заложены в тарифах койко-дней дневного стационара. Если в период лечения пациента в дневном стационаре любого типа, ему одновременно в один день оказывается неотложная медицинская помощь, то оплата производится за выставленные счета отдельно и сроки лечения в одной или разных медицинских организациях не считаются пересечением. Стоматологические услуги в период лечения в дневных стационарах всех типов оплачиваются отдельно за фактически выполненный объём услуг по тарифу за условную единицу трудоёмкости (УЕТ). При переводе больного из круглосуточного стационара в дневной стационар случай лечения больного в круглосуточном стационаре закрывается, случай лечения больного в дневном стационаре формируется с момента начала лечения в дневном стационаре и наоборот. При переводе амбулаторного больного в другие условия лечения - в дневной стационар при амбулаторно-поликлиническом учреждении, счета за амбулаторное лечение и лечение в дневном стационаре формируются отдельно. Порядок формирования счетов и реестров счетов при оказании стоматологической помощи При формировании счетов и реестров счетов коды лечебно-диагностических услуг применяются медицинскими организациями в соответствии с разрешенными лицензией видами медицинской деятельности. Счета и реестры счетов за медицинскую помощь, оказанную врачами-стоматологами (зубными врачами, гигиенистами стоматологическими в Центрах здоровья) формируются в соответствии с Классификатором основных стоматологических лечебно-диагностических мероприятий и технологий, выраженных в условных единицах трудоемкости (УЕТ) в соответствии с классификатором, утвержденным Министерством здравоохранения Республики Адыгея. Счета формируются по кодам услуг, фактически оказанных пациентам, в том числе в период пребывания в дневных стационарах всех типов. Стоматологические услуги оплачиваются за выполненный объём услуг по тарифу за условную единицу трудоёмкости (УЕТ). При формировании реестров счетов за оказанную медицинскую помощь гражданам вне территории страхования (межтерриториальные расчеты) необходимо соблюдать следующие соотношение профиля медицинской помощи и специальности медицинского работника, согласно справочникам Федерального Фонда ОМС – V002 и V015.
Оплата скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации Оплата скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации) производится по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи. Тариф за вызов скорой медицинской помощи при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования устанавливается в соответствии с нормативом финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленным Программой госгарантий. Указанный тариф используется также при формировании реестров счетов за скорую медицинскую помощь, оказанную застрахованным по ОМС в Республике Адыгея. Суммы, указанные в счете на оплату скорой медицинской помощи и реестрах счетов совпадать не должны. Контроль соответствия сумм счетов на оплату и реестров счетов не проводится. Сумма счета медицинской организации на оплату медицинской помощи не может превышать 1/12 от суммы, установленной Тарифным соглашение на год. Оплата счетов осуществляется с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (в действующей редакции). По результатам экспертизы удерживаются суммы, отложенные или не подлежащие оплате, по утвержденному тарифу одного вызова. |
Похожие:
 | «О создании Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Тюменской области» (в ред от... | | «О создании Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Тюменской области» (в ред от... |
| Правительства Красноярского края «О создании комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования... |  | Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования от 25 января 2011г. №29н, Порядка формирования... |
| Обязательное медицинское страхование (омс)- это вид социального страхования, обеспечивающий бесплатное оказание застрахованному лицу... | | Обязательное медицинское страхование (омс)- это вид социального страхования, обеспечивающий бесплатное оказание застрахованному лицу... |
| ... | | Тарифному соглашению на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов, заключенному на заседании Комиссии по разработке территориальной... |
| Информационное сопровождение баз данных в системе обязательного медицинского страхования Республики Карелия 8 | | Согласно приказу Территориального фонда обязательного медицинского страхования от 17. 08. 2011 года №96-од проведена проверка территориальных... |