Утверждено
Скачать 249.05 Kb.
|
Министр здравоохранения Донецкой Народной Республики В.В. Кучковой УТВЕРЖДЕНО Приказ Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики от 12.03.2015 № 312 Зарегистрировано в Министерстве юстиции Донецкой Народной Республики за регистрационным № 141 от 20.05.2015 ИНСТРУКЦИЯ по заполнению формы первичной учетной документации № 013/у "Протокол (карта) патологоанатомического исследования № ____" форма № 013/у Эта инструкция определяет порядок заполнения формы № 013/у врачом патологоанатомом после проведения вскрытия. “Протокол (карта) патологоанатомического исследования" (форма № 013/у), в дальнейшем – протокол, заполняется четким почерком или машинописным текстом; черными, фиолетовыми, синими, голубыми чернилами или пастой. Первая часть протокола заполняется по копирку в трех экземплярах: первый - хранится в патологоанатомическом отделении (бюро) с текстовой частью протокола, второй - подклеивается в клиническую документацию на умершего (мертворожденного, выкидыша), третий – в секционную карту. Номер протокола должен соответствовать порядковому номеру проведенного патологоанатомического вскрытия. Пункты 1 - 9 заполняются на основании медицинской карты стационарного больного, в них указываются: фамилия, имя, отчество умершего, его возраст, пол, место жительства, специальность (профессия), часы доставки в стационар, количество проведенных койко-дней , дата смерти. В пунктах 10 - 14 указываются: фамилии лечащего врача и других врачей, которые присутствовали на вскрытии, диагноз умершего, поставленный учреждением здравоохранения, направившим его в стационар, а также диагноз при поступлении, клинический диагноз в стационаре и даты когда они установлены. В пункте 15 указываются заключительный диагноз и дата когда он установлен, четко указываются основное заболевание, его осложнения и сопутствующие заболевания. В пункте 16 отмечается патолого-анатомический диагноз, который также подразделяется на основное заболевание, осложнения и сопутствующие заболевания. Болезни, которые по этиологии и патогенезу не связанные с основным заболеванием или осложнением, указываются в пункте 16 как сопутствующие заболевания. Патолого-анатомический диагноз формируется по этиопатогенетическим принципам с учетом существующих нормативных документов Министерства здравоохранения ДНР и требований Международной статистической классификации болезней и проблем здравоохранения Десятого пересмотра (далее - МКБ-10). В пункте 17 указываются результаты клинико-лабораторных исследований. Необходимые клинические данные и результаты обследований в виде выписки из медицинской карты стационарного больного оформляются как приложение к протоколу. В случае комбинированного основного заболевания четко указываются его составляющие. В таком случае шифр по МКБ-10 определяется по заболеванию, которое указано первым. Осложнения указываются в хронологической последовательности, с учетом взаимной патогенетической связи. Болезни, которые этиологически и патогенетически не связаны с основным заболеванием или осложнением, выносятся в графу сопутствующей патологии. В случае смерти от онкологической патологии четко указывается вид опухоли по степени зрелости и локализации. В случае смерти от инфекционной патологии необходимо указать результаты бактериологического исследования. В пункте 18 "Ошибки клинической диагностики" необходимо подчеркнуть или вписать в случае наличия расхождения диагнозов и данные поздней диагностики. При заполнении позиции "Поздняя диагностика" этого пункта подчеркивается соответствующая строка или в квадрат справа проставляется цифра, которая соответствует причине ошибочной диагностики. В пункте 19 "Причина смерти" указываются данные в соответствии с пунктом 11 формы первичной учетной документации N 106 / о «Врачебное свидетельство о смерти N ___» (утвержденной приказом Министерства здравоохранения ДНР от 09 января 2015 года N 12, зарегистрированным в Министерстве юстиции ДНР 30 января 2015 года за N 30) или «Врачебного свидетельства о перинатальной смерти» (форма № 106-2/у) с указанием его номера, в ячейках указываются - шифры согласно МКБ-10. Пункт 11 врачебного свидетельства о смерти состоит из двух частей с указанием соответствующих строк. Пункт 20. В клинико-патологоанатомическом эпикризе отображается клинико-морфологический анализ случая, результаты сравнения клинического и патологоанатомического диагнозов. В лаконичной форме в нем указывается этио-, пато- и танатогенез, непосредственная причина смерти. В случаях, когда не заполняются стандартные бланки формы № 013/у, в пункте 20 указываются также расхождение диагнозов, их категория причина ошибки, поздняя диагностика. В пункте 21 под клинико-патологоанатомическим эпикризом записывается клинический эпикриз. Под эпикризом указывается количество страниц протокола, фамилия и личная подпись патологоанатома и заведующего отделением с указанием даты окончания работы над протоколом и проверки его заведующим. На третьей странице протокола указывается номер и дата проведения вскрытия, которая должна соответствовать пункту 9 страницы один. В пункте 22 в таблицу вносятся результаты антропометрических данных: (для плодов, мертворожденных), а при необходимости в иных случаях (необходимые данные следует записывать за текстом). Под таблицей указывается: сколько кусочков взято на исследование, сколько изготовлено блоков, какие дополнительные методы исследования используются (бактериологическое, вирусологическое и тому подобное). В текстовой части протокола патологоанатомического исследования обстоятельно, последовательно и объективно излагаются все изменения, которые были выявлены при вскрытии трупа. Сначала описывается состояние тела, цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек, указывается рост и масса тела. При наличии операционных рубцов указывается их длина, направление в соответствии с анатомическими данными, внешний вид, а также наличие в них катетеров, выпускников и тому подобное. При описании брюшной и грудной полостей трупа отмечается расположение внутренних органов, наличие в полостях содержимого и его вид, состояние серозных оболочек. Описание внутренних органов в тексте протокола следует проводить по системам в такой последовательности: головной и спинной мозг, органы дыхания, органы кровообращения, органы кроветворения, костно-мышечная система. Патологические изменения внутренних органов и тканей описываются объективно, без навязывания личного мнения патологоанатома, пользуясь общепринятыми единицами и разновидностями цветов, избегая сравнений с размером и цветом тех или иных предметов. При этом не следует применять диагностическую терминологию (пневмония, нефрит и тому подобное) и сокращение слов. Описывать изменения необходимо, не допуская возможности трактовок, которые противоречат друг другу. При осмотре внутренних органов, которые остались практически без изменений, указываются лишь их размеры, масса и отмечается отсутствие видимых патологических изменений. Если какие-либо органы не исследуются - указывают причину. В случае смерти больного после операции, которая сопровождалась удалением тех или других органов или тканей, в протоколе вскрытия дается детальное описание операционного материала и участка оперативного вмешательства, анатомической взаимосвязи органов и тканей, которая возникла после операции, состояние анастомозов, культи полых органов и т.д. В пункте 24 указываются результаты патологоанатомического исследования участка органа патология которого привела к смерти больного. В пункте 25 "Результаты гистологического исследования" проводится описание имеющихся изменений кусочков тканей с выводами, отдельно указывается патология и дата гистологических исследований. Арабскими цифрами отмечается количество дополнительных к форме листов (текста, гистологического исследования, клинических данных и тому подобное); количество схем, таблиц, рисунков, бланков - результатов анализов. В случаях обсуждения на конференциях - дата их проведения. Четко указывается фамилия патологоанатома и его личная подпись. Форма № 013/у используется при составлении отчета по форме № 20 "Отчет лечебно-профилактического учреждения", таблицы 4500 "Деятельность патологоана-томического бюро (отделения)". В случае ведения формы № 013/у в электронном формате в нее должна включаться вся информация, которая находится на утвержденном бумажном носителе. Срок хранения формы № 013/у - 75 лет. Министр здравоохранения Донецкой Народной Республики В.В. Кучковой | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | Муниципальное общеобразовательное бюджетное учреждение средняя общеобразовательная школа №20 г. Сочи организована в 1936 году. Руководит... | | Российской Федерации (утверждено постановлением Правительства, РФ от 14. 02. 2008 г. №71), на основании Положения о курсовых экзаменах... |
| | ||
 | | ||
| | ||
| |