Интегрированная электронная медицинская карта
Описание стандартизированных электронных
медицинских документов (СЭМД)
Содержание
1Введение 3
1.1Назначение 3
1.2Требования к читателю 3
1.3Базовый стандарт 3
2 Типы СЭМД 5
2.1Шаблоны документов 5
3Структура СЭМД: секции СЭМД 7
3.1Секции 8
3.2Шаблоны отдельных элементов 9
3.3Шаблоны элементов секций 9
4Эпикриз в стационаре выписной 10
5Эпикриз в амбулатории 13
6Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию 15
7Медицинская справка о допуске к управлению транспортным средством 16
8Медицинское свидетельство о рождении 19
9Медицинское свидетельство о смерти 21
10Протокол консультации 24
11Используемая нормативно-справочная информация 25
11.1Перечень используемых справочников 25
11.2 Внутренние справочники ИЭМК 28
11.2.1Вид случая заболевания 28
11.2.2Тип направления 29
11.2.3Вид стационарозамещающей помощи 29
11.2.4Состояние параметра 29
11.2.5Уровень конфиденциальности для опекуна/представителя пациента 30
11.2.6Уровень конфиденциальности для пациента 30
11.2.7Система кодирования событий 31
11.2.8Тип диагноза 32
11.2.9Отношение к пациенту 32
11.2.10Система кодирования секций компонентов CDA 33
11.2.11Соответствие клинического и патологоанатомического диагнозов 35
11.2.12Параметр физикального осмотра 35
11.2.13Роль в оказании медицинской помощи 36
11.2.14Тип выдачи препарата 36
11.2.15Тип документа о временной нетрудоспособности 36
11.2.16Тип внешнего документа 37
11.2.17Вид рецепта 37
11.2.18Виды аллергии (непереносимости) 37
11.2.19Аллергические агенты 38
11.2.20Аллергены 38
11.2.21Реакции на аллергические агенты 40
11.2.22Степень проявления реакции на аллерген 41
11.2.23Обстоятельства возникновения заболевания 41
11.2.24Тип внешнего идентификатора 42
11.2.25Способ применения медикамента 42
11.2.26Показания к проведению профилактических прививок 43
11.2.27Причины отказа от проведения процедуры 43
11.2.28Параметры функционального обследования 43
12Ссылки на XSD и XSL схемы 44
13Диаграмма Деятельности: Преобразование XSLT 45
1Введение 1.1Назначение
Настоящий документ описывает структуру стандартизированных электронных медицинских документов (СЭМД), являющиеся ограниченным подмножеством Архитектуры клинических документов CDA Release 2.
Этот документ предназначен для системных аналитиков и разработчиков программного обеспечения систем ведения электронных медицинских карт (ЭМК) и системы ведения Интегрированной Электронной Медицинской Карты (ИЭМК), с целью создания и использования CDA документов, сформированных согласно данной спецификации.
1.2Требования к читателю
В настоящем документе предполагается, что читатель достаточно хорошо знаком с языком XML, описанием схем документов на языке XML, и со способами составления и синтаксического разбора XML-файлов. Читатель должен быть также знаком с языком запросов XPath, с помощью которого выбираются нужные компоненты XML-файла. Желательно, хотя и не обязательно, иметь общее представление о стандартах передачи медицинских данных Health Level Seven версии 3.
1.3Базовый стандарт
Базовым стандартом для представления отображения является Архитектура клинических документов Clinical Document Architecture, Release 2.0, разработанная комитетом Health Level Seven. Согласно требованиям, изложенным в этом стандарте, настоящий документ включает в себя как профиль аннотации, так и профиль локализации.
Каждый клинический документ, передаваемый в соответствии со стандартом CDA должен быть человеко-читаемым с использованием общераспространенных браузеров с поддержкой XML-обработки, а также доступную ссылку на XSLT-преобразование документа к человеко-читаемому виду. Таблица стилей XSLT не должна находиться внутри клинического документа, но каждое учреждение вправе создать ее и предоставить в публичный доступ. Для отображения документов внутри организации допускается использование собственных инструментов отображения.
В соответствии со стандартом HL7, CDA документ состоит из заголовка и тела документа. Заголовок CDA-документа содержит следующую информацию:
область использования документа;
тип и название документа;
используемый шаблон;
дата и время создания документа;
уровень конфиденциальности;
язык, на котором составлен документ;
версия документа;
идентификационная информация о пациенте;
идентификационная информация о враче и медицинской организации.
Тело CDA документа может содержать любую информацию, описанную в контексте СЭМД. При этом информация представляется в виде (в зависимости от уровня формализации СЭМД):
структурированных записей с использованием языка разметки XML;
в виде любого MIME-закодированного объекта, включая отсканированный образ документа, текстовый или табличный документ в одном из распространенных форматов, изображение, звук или иной мультимедийный объект;
в виде ссылки на внешний источник информации.
Система ведения ИЭМК поддерживает приём и обработку СЭМД трёх уровней формализации:
первый уровень — формализация только заголовка документа. Тело документа содержит любой медицинский контекст без ограничений на структуру;
второй уровень предполагает введение структуры разделов тела документа;
на третьем уровне выделяется структура полей тела документа, в том числе с использованием справочников и словарей терминологий.
Вся клиническая информация сгруппирована внутри секций СЭМД. Элементы CDA позволяют кодировать одни и те же события различным способом. Чтобы обеспечить однозначное понимание кодированных значений всеми участниками электронного обмена, используется механизм шаблонов. Шаблоны представляют собой дополнительные ограничения на CDA и определяются идентификатором шаблона OID. Они позволяют одинаково кодировать одни и те же события в соответствующем семантическом контексте. Поэтому важно каждый раз указывать шаблон, в соответствии с которым закодировано то или иное значение. Значения, для которых не указан шаблон, или их кодирование не соответствует указанному шаблону, не будут извлекаться и анализироваться.
Каждый документ будет автоматически анализироваться на наличие указания шаблона и на соответствие этому шаблону. Система шаблонов будет развиваться и модифицироваться. Шаблоны будут публиковаться на портале ИЭМК.
|
