Образец заполнения (для индивидуальных предпринимателей)

Скачать 73.14 Kb.

Название	Образец заполнения (для индивидуальных предпринимателей)
Тип	Документы

filling-form.ru > Бланки > Документы

Образец заполнения (для индивидуальных предпринимателей)
Регистрационный номер дела: ______________________ от ___________________

(заполняется лицензирующим органом)

В департамент здравоохранения

Приморского края

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии

№	Перечень сведений о соискателе лицензии	Сведения
1	2	3
1.	Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя (далее – ИП)	Индивидуальный предприниматель Иванов Иван Петрович, паспорт серия 00 00 № 000000, выдан 01.09.2000г. Первомайским РУВД г. Владивостока
2.	Адрес места жительства ИП	690 000, г. Владивосток Приморского края, ул. Семеновская, д. 00, кв.00
3.	Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности	Приложение №1
4.	Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации ИП	1022500000
5.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об ИП в единый государственный реестр ИП	бланк: серия 25 № 000000000 дата выдачи 00 месяц 2009 г. выдан ИФНС по Ленинскому району г. Владивостока (орган, выдавший документ)
6.	Адрес места нахождения органа, осуществившего регистрацию ИП	690 000, г. Владивосток, ул. Ленинская, 108
7.	Идентификационный номер налогоплательщика	2530000000
8.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	выдан ИФНС по Ленинскому району г. Владивостока (орган, выдавший документ) дата выдачи 00 месяц 20 г. бланк: серия 25 № 000000000
9.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо сведения, подтверждающие факт уплаты указанной госпошлины	Квитанция об оплате от _____ № _______
10.	Контактный телефон, факс соискателя лицензии	(423)241-00-00
11.	Адрес электронной почты	www. IPivanov.mail.ru

просит предоставить лицензию на медицинскую деятельность в части работ (услуг), указанных в приложении №1 к настоящему заявлению.

Сведения в соответствии с пунктом 7 постановления Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково» указаны в приложениях № 2,3 к настоящему заявлению.

«___» ________ 20 ______г.
Индивидуальный предприниматель Иванов И.П.

(ФИО, подпись)

Образец заполнения (для индивидуальных предпринимателей)

Приложение №1

к заявлению о предоставлении лицензии

рег. № дела_____________ от _________

ПЕРЕЧЕНЬ

заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской

деятельности

Индивидуальный предприниматель Иванов Иван Петрович

(ФИО(если имеется)индивидуального предпринимателя)

N п/п	Адрес места осуществления деятельности	Работы (услуги)
1	2	3
1.	690 000, г. Владивосток Приморского края, ул. Пушкинская, д. 00;	Работы (услуги), выполняемые: 1) при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: сестринскому делу и т.д.

Примечание:

Перечень работ (услуг) указывается в соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ от 11.03.2013 № 121н «Об утверждении требований к организации и выполнению работ (услуг) при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинскй помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях».

"__" ______ 20 г.

Индивидуальный предприниматель Иванов И.П.

(ФИО, подпись)

Приложение №2

к заявлению о предоставлении лицензии

рег. № дела __________ от _____________

СВЕДЕНИЯ,

подтверждающие соответствие лицензионным требованиям

1.	Сведения о зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) - для имущества, права на которое зарегистрированы в ЕГРП)	Кадастровый номер объекта недвижимости Условный номер объекта недвижимости Наименование объекта Назначение объекта Площадь объекта Адрес объекта недвижимости Правообладатель – (ФЛ)- (Ф.И.О., вид, номер, серия документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства правообладателя) Права (вид права, номер и дата государственной регистрации права, доля в праве) Ограничения (обременения) права (вид ограничения (обременения), номер и дата государственной регистрации ограничения (обременения), срок ограничения, лицо, в пользу которого наложено ограничение) Договоры участия в долевом строительстве (описание объекта долевого строительства, участники долевого строительства)
2.	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)	Санитарно-эпидемиологическое заключение № 25 ПЦ 06.851.М.000642.04.12 от 10.04.2012
3.	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)	Приложение №3

«__» _______ 20 г.
Индивидуальный предприниматель Иванов И.П.

(ФИО, подпись)

Приложение №3

к заявлению о предоставлении лицензии

рег. № дела __________ от _____________

ПЕРЕЧЕНЬ

медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) с указанием сведений о государственной регистрации

№	Наименование работ (услуг)	Наименование медицинского изделия	Сведения о регистрации ((№ и дата выдачи регистрационного удостоверения)
1	2	3	4
1.	косметология
2.	хирургия

«__» ________20 г.

Индивидуальный предприниматель Иванов И.П.

(ФИО, подпись)

Похожие:

	Образец заполнения для физических лиц и индивидуальных предпринимателей Сбербанка РФ г. Воронеж, р/сч 12345678911121314, к/с 12300000000000681, бик 036007621		Перечень документов для Индивидуальных Предпринимателей необходимых... Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей (не старше 30 дней)
	Образец заполнения платежного поручения для внесения встречного обеспечения... ...		Образец заполнения платежного поручения для внесения встречного обеспечения... ...
	Книга учета доходов и расходов организаций и индивидуальных предпринимателей Об утверждении форм Книги учета доходов и расходов организаций и индивидуальных предпринимателей, применяющих упрощенную систему...		Книга учета доходов и расходов организаций и индивидуальных предпринимателей Об утверждении форм Книги учета доходов и расходов организаций и индивидуальных предпринимателей, применяющих упрощенную систему...
	Конкурсной комиссии Егр индивидуальных предпринимателей или нотариально заверенная копия такой выписки (для индивидуальных предпринимателей), полученная...		Образец для индивидуальных предпринимателей Юр. Адрес (место жительства): 422205,Агрызский р-н, с. Биктово, ул. Х. Такташ, д. 3, кв. 8
	Образец для индивидуальных предпринимателей Юр. Адрес (место жительства): 422205,Агрызский р-н, с. Биктово, ул. Х. Такташ, д. 3, кв. 8		«Налоговые каникулы» для индивидуальных предпринимателей, применяющих... Применении упрощенной системы налогообложения для индивидуальных предпринимателей, осуществляющих согласно Общероссийскому классификатору...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:

Все бланки и формы на filling-form.ru