Образец заполнения
для физических лиц
и индивидуальных предпринимателей
Приложение N 2
к Административному регламенту
Форма заявления
Заместителю главы администрации
по градостроительству
для физических лиц
и индивидуальных предпринимателей
___________Иванова Петра Ивановича
(Ф.И.О.)
паспорт 2010 № 210003 выдан ОМВД России по
Воронежской области в Коминтерновском районе
г. Воронежа, 10.05.1953,
(серия, N, кем, когда выдан)
проживающего(ей) по адресу: 394000, г. Воронеж,
ул. Мира,д. 98, кв. 503,
контактный телефон: 8-987-569-58-00____
Заявление
о выдаче разрешения на строительство
Прошу выдать разрешение на строительство/реконструкцию (нужное
подчеркнуть) жилого дома___________________________________________________
(наименование объекта) <*>
на земельном участке по адресу:
г. Воронеж, Центральный район, ул. Кольцевая, д. 232, кадастровый номер
36:15:000012:2 _______________________
(город, район, улица, номер участка)
___________________________________________________________________________
сроком на _____10_____ лет.
Строительство (реконструкция) будет осуществляться на основании
градостроительного плана земельного участка утвержденного приказом
заместителя главы администрации по градостроительству от "05" мая 2015 г.
N 94_______________________________________________________________________
(наименование документа)
Право на пользование землей закреплено
договором аренды земельного участка с департаментом имущественных и
(наименование документа)
земельных отношений Воронежской области__ от "15" февраля_2016 г. N 123____
Проектная документация на строительство объекта разработана
ООО «ВоронежПроект», ИНН 3687654321, юридический адрес:394036, г. Воронеж,
(наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,
ул. Мирная, д 15, почтовый адрес: 394031, г. Воронеж, ул. Паромная, д. 1, _
Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты
директор Петров Иван Иванович, тел. 8 -473 -228 -37 -60,
Центрально-Черноземный банк Сбербанка РФ г. Воронеж, р/сч 12345678911121312,
к/с 12300000000000685, БИК 036007623________________________________________________________
(наименование банка, р/с, к/с, БИК))
имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное
свидетельством о допуске к определенному виду или видам работ которые
оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства,
выдано СРО «КВД Воронеж»__________________________________________________
(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)
от "01" июля 2016 г. N 321.05-1221-156, и согласована в установленном
порядке с заинтересованными организациями и органами архитектуры и
градостроительства:
- положительное заключение государственной экспертизы получено за
N ___________ от "__" ___________ г.
- схема планировочной организации земельного участка согласована
с управлением главного архитектора администрации городского город Воронеж за N 1 от "12" марта 2016 г.
(наименование организации)
Проектно-сметная документация утверждена
______________________________________ за N ___ от "__" ___________ г.
Дополнительно информируем:
Финансирование строительства (реконструкции) застройщиком будет
осуществляться за счет собственных средств, Центрально-Черноземный банк
(банковские реквизиты и номер счета)
Сбербанка РФ г. Воронеж, р/сч 12345678911121314, к/с 12300000000000681, БИК 036007621
Работы будут производиться подрядным (хозяйственным) способом в
соответствии с договором от "12" марта 2016 г. N 12
ООО «РегионКВП», ИНН 3687654321, юридический адрес:394036, г. Воронеж,
(наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,
ул. Западная, д 18, почтовый адрес: г. Воронеж, ул. Смотровая, д. 2,___ ___
директор Смотров Петр Иванович, тел. 8 -473 -228 -37 -60
Ф.И.О. руководителя, номер телефона,
Сбербанка РФ г. Воронеж, р/сч 12345678911121312, к/с 12300000000000685,
банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)
БИК 036007624
Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено
за ООО «РегионКВП», свидетельство СРО «Проект»____________________
(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)
от "10" августа 2014 г. N 12
Производителем работ приказом директора ООО «РегионКВП»___ ________
от "10" марта 2016 г. N 12 назначен начальник участка строительно-монтажных
работ Иванов Петр Иванович________________________________________________,
(должность, фамилия, имя, отчество)
имеющий _______высшее__________ специальное образование и стаж работы
(высшее, среднее)
в строительстве _______14_______ лет.
Строительный контроль в соответствии с договором
от " " _________ 20__ г. N ____ будет осуществляться
____________________________________________________________________________________________
(наименование организация, ИНН, юридический и
____________________________________________________________________________________________
почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты
____________________________________________________________________________________________
(наименование банка, р/с, к/с, БИК))
право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено
за _________________________________________________________________________
(наименование документа и организации, его выдавшей)
N _____________ от "__" ________________ г.
Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем
заявлении сведениями, сообщать в отдел подготовки и выдачи разрешительной документации в области строительства администрации городского округа город Воронеж______________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа)
» ___________ Иванов Петр Иванович
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
"15" мая 2016 г.
М.П. |
