конец формы
начало формы
АНКЕТА (для физических лиц)
Фамилия, имя, отчество участника процедуры закупки
|
|
Паспортные данные участника процедуры закупки
|
|
Сведения о регистрации участника процедуры закупки по месту жительства
|
|
Сведения о месте фактического проживания участника процедуры закупки
|
|
ИНН
|
|
Номер контактного телефона/факса, адрес эл. почты
|
|
_____________/__________________
(подпись) (Ф.И.О. подписавшего лица)
МП
конец формы
Форма № 4 «Информация о цепочке собственников и руководителей, включая бенефициаров (в том числе конечных)»
начало формы
Информация о цепочке собственников и руководителей, включая бенефициаров (в том числе конечных)
________________________________________________________
(наименование организации)
№ п/п
|
Информация о Контрагенте
|
Информация о цепочке собственников контрагента, включая бенефициаров (в том числе конечных)
|
Информация о подтверждающих документах (наименование, реквизиты и т.д.)
|
ИНН
|
ОГРН
|
Наименование (краткое)
|
Код ОКВЭД
|
Фамилия, Имя, Отчество руководителя
|
Серия и номер документа, удостоверяющего личность руководителя
|
№
|
ИНН
|
ОГРН
|
Наименование / ФИО
|
Адрес регистрации
|
Серия и номер документа, удостоверяющего личность (для физического лица)
|
Руководитель/ участник / акционер / бенефициар
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_________________________________ ___ ___________________________
(Подпись уполномоченного представителя) (Имя и должность подписавшего)
М.П.
конец формы
ИНСТРУКЦИИ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ:
Данные инструкции не следует воспроизводить в подписанном приложении.
Форма изменению не подлежит. Все сведения и документы обязательны к предоставлению.
В графе 2 указывается ИНН. Резиденты - юридические лица указывают 10-тизначный код. Физические лица (как являющееся, так и не являющееся индивидуальным предпринимателем), указывают 12-тизначный код. Нерезиденты в графе указывают «отсутствует».
В графе 3 указывается ОГРН. Резиденты - юридические лица указывают 13-тизначный код. Российское физическое лицо в качестве индивидуального предпринимателя (ИП), указывают ОГРНИП - 15-тизначный код. Российские физические лица (не являющиеся ИП), а также нерезиденты указывают «отсутствует».
В графе 4 указывается организационно-правовая форма аббревиатурой и наименование (например, ООО, ФГУП, АО и т.д.). Физические лица указывают ФИО.
В графе 5 необходимо указать код ОКВЭД. Резиденты - юридические лица и индивидуальные предприниматели указывают код, который может состоять из 2-6 знаков, разделенных через два знака точками. Российские физические лица (не являющиеся ИП), а также нерезиденты указывают «отсутствует».
Графа 6 заполняется в формате Фамилия Имя Отчество.
Графа 7 заполняется в формате серия номер. Для иностранцев допускается заполнение в формате, отраженном в национальном паспорте.
Графа 8 заполняется согласно образцу заполнения таблицы сведений о цепочке собственников.
Графы 9, 10 заполняются в порядке, указанном в пунктах 3, 4 настоящей инструкции.
В графе 11 указывается организационно-правовая форма аббревиатурой и наименование (например: ООО, ФГУП, АО и т.д.). В случае, если собственник физическое лицо, указывается ФИО. Также, при наличии информации о руководителе юридического лица – собственника, указывается Ф.И.О. полностью.
Графа 12 заполняется в формате географической иерархии в нисходящем порядке.
Графа 13 заполняется в порядке, указанном в пункте 8 настоящей инструкции.
В графе 14 указывается, какое отношение имеет данный субъект к вышестоящему звену в цепочке "контрагент - бенефициар" согласно примеру, указанному в образце.
В графе 15 необходимо указать наименование, дату, номер и иные реквизиты прилагаемых документов, подтверждающих сведения о цепочке собственников. Документами, подтверждающими сведения о цепочке собственников, в частности, являются: 1) в отношении акционерных обществ: - если доля участия в уставном капитале составляет 100% - выписка из реестра владельцев именных бумаг (с указанием информации о процентном соотношении к уставному капиталу) либо справка о процентном соотношении по счету зарегистрированного лица к уставному капиталу; - если доля участия в уставном капитале составляет менее 100% - список зарегистрированных лиц в реестре владельцев именных ценных бумаг. 2) в отношении остальных лиц-резидентов - выписка из единого государственного реестра юридических лиц; 3) в отношении лиц-нерезидентов - соответствующие документы, аналогичные указанным в пунктах 1) и 2), в соответствии с правом страны юрисдикции такого лица.
ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ТАБЛИЦЫ СВЕДЕНИЙ О ЦЕПОЧКЕ СОБСТВЕННИКОВ
ОБРАЗЕЦ К ПОДАВАЕМОЙ ЗАЯВКЕ НЕ ПРИКЛАДЫВАЕТСЯ
начало
№ п/п
|
Информация об участнике процедуры закупки
|
ИНН
|
ОГРН
|
Наименование краткое
|
Код ОКВЭД
|
Фамилия, Имя, Отчество руководителя
|
Серия и номер документа, удостоверяющего личность руководителя
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
1
|
7734567890
|
1044567890123
|
ООО "Ромашка"
|
45.xx.xx
|
Иванов Иван Степанович
|
5003 143877
|
..
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
окончание
Информация о цепочке собственников контрагента, включая бенефициаров (в том числе конечных)
|
Информация о подтверждающих документах (наименование, реквизиты и т.д.)
|
№
|
ИНН
|
ОГРН
|
Наименование / ФИО
|
Адрес регистрации
|
Серия и номер документа, удостоверяющего личность (для физического лица)
|
Руководитель / участник / акционер / бенефициар
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
1.1
|
7754467990
|
108323232323232
|
ЗАО "Свет 1"
|
Москва, ул.Лубянка, 3
|
|
Участник
|
учредительный договор от 23.01.2008
|
1.1.0
|
111222333444
|
|
Петрова Анна Ивановна
|
Москва, ул.Щепкина, 33
|
44 55 666777
|
Руководитель
|
устав, приказ №45-л/с от 22.03.10
|
1.1.1
|
333222444555
|
|
Сидоров Пётр Иванович
|
Саратов, ул. Ленина, 45-34
|
55 66 777888
|
Участник
|
учредительный договор от 12.03.2004
|
1.1.2
|
6277777777
|
104567567567436
|
ООО "Черепашка"
|
Саратов, ул. Ленина, 45
|
|
Участник
|
учредительный договор от 12.03.2004
|
1.1.2.0
|
7495672857623
|
|
Мухов Амир Мазиевич
|
Саратов, ул. Ленина, 45
|
66 78 455434
|
Руководитель
|
устав, приказ №77-л/с от 22.05.11
|
1.1.2.1
|
8462389547345
|
|
Мазаева Инна Львовна
|
Саратов, ул. К.Маркса, 5-34
|
67 03 000444
|
Бенефициар
|
учредительный договор от 12.03.2004
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
1.2
|
7754456890
|
107656565656565
|
ООО "Свет 2"
|
Смоленск, ул. Титова, 34
|
|
Участник
|
учредительный договор от 23.01.2008
|
1.2.0
|
666555777444
|
|
Антонов Иван Игоревич
|
Смоленск, ул. Титова, 34
|
66 55 444333
|
Руководитель
|
устав, приказ №56-л/с от 22.05.09
|
1.2.1
|
888777666555
|
|
Ивлев Дмитрий Степанович
|
Смоленск, ул. Чапаева, 34-72
|
77 55 333444
|
Участник
|
учредительный договор от 23.01.2006
|
1.2.2
|
333888444555
|
|
Степанов Игорь Дмитриевич
|
Смоленск, ул. Гагарина, 2-64
|
66 77 223344
|
Участник
|
учредительный договор от 23.01.2006
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
1.3
|
ASU66-54
|
|
Игуана лтд (Iguana LTD)
|
США, штат Виржиния, 533
|
|
Участник
|
учредительный договор от 23.01.2008
|
|
|
|
Ruan Max Amer
|
Кипр, Лимассол, 24-75
|
776AE 6654
|
Руководитель
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
| |
