Подписи: заведующего подразделением, старшей медицинской сестры, пострадавшего при БА.
"
Приложение 5
к методическим рекомендациям
"Профилактика профессионального
заражения ВИЧ-инфекцией
медицинских работников
Ставропольского края
Форма
УТВЕРЖДАЮ
_________/____________________
(подпись / Ф.И.О. руководителя)
___________________ 201 ___ г.
Печать
АКТ
расследования биологической аварии, связанной с риском
профессионального заражения медицинского персонала
ВИЧ-инфекцией, парентеральными вирусными гепатитами
и другими гемоконтактными инфекциями
1. Наименование медицинской организации ___________________________________
___________________________________________________________________________
2. Подразделение или рабочее место, где произошла авария
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Запись в "Журнале регистрации биологических аварий"
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. и должность лица производившего запись; страница, номер)
___________________________________________________________________________
4. Дата и время аварии ____________________________________________________
(время, число, месяц, год;
___________________________________________________________________________
количество полных часов от начала работы пострадавшего)
5. Сведения о пострадавшем ________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
Пол (муж., жен.) __________________________________________________________
Дата рождения (полная) ____________________________________________________
Адрес по месту регистрации ________________________________________________
___________________________________________________________________________
Контактный телефон ________________________________________________________
Должность (специальность) _________________________________________________
Стаж работы по специальности ______________________________________________
(число полных лет и месяцев)
6. Данные о прохождении инструктажей по соблюдению правил биологической
безопасности и профилактике профессионального инфицирования:
Вводный инструктаж ________________________________________________________
(Ф.И.О. и должность лица, проводившего инструктаж; дата проведения)
Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой/
нужное подчеркнуть) по профессии или виду работы, при выполнении которой
произошла биологическая авария ____________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. и должность лица, проводившего последний инструктаж перед аварией,
___________________________________________________________________________
дата проведения, наличие подписи пострадавшего)
6.1. Проверка знаний по вопросам предупреждения и ликвидации последствий
биологических аварий ______________________________________________________
(Ф.И.О. и должности членов комиссии, принимавших зачет, номер
___________________________________________________________________________
протокола и дата приема зачета, наличие подписи пострадавшего)
7. Данные о последних лабораторных обследованиях пострадавшего,
предшествующих биологической аварии:
Вид обследования
|
Лаборатория
|
Дата
|
Номер анализа
|
Результат
|
- на антитела к ВИЧ
|
|
|
|
|
- на антитела к HCV
|
|
|
|
|
- на HBsAg
|
|
|
|
|
8. Данные о вакцинации пострадавшего против гепатита В до биологической
аварии:
МО
|
Дата
|
Схема вакцинации
|
Серия
|
Контрольный номер
|
Сроки годности вакцины
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9. Данные о лице, биологический материал которого может стать причиной
заражения медицинского работника в описываемой аварии:
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
дата рождения _____________________________________________________________
адрес:
постоянная регистрация ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
временная регистрация _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
фактическое проживание ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
телефон ___________________________________________________________________
Сведения о его лабораторном обследовании на момент биологической аварии: на
антитела к ВИЧ экспресс-методом ___________________________________________
___________________________________________________________________________
(лаборатория, дата, номер анализа, результат или не обследовался)
на антитела к ВИЧ стандартное тестирование ________________________________
___________________________________________________________________________
(лаборатория, дата, номер анализа, результат или не обследовался)
на антитела к HCV _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(лаборатория, дата, номер анализа, результат или не обследовался)
на HBsAg __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(лаборатория, дата, номер анализа, результат или не обследовался)
Состоит на диспансерном учете в ГБУЗ СК "Краевой центр СПИД" или не состоит
___________________________________________________________________________
(указать)
АРВ терапия _______________________________________________________________
(указать, какие препараты получает или не получает)
Иммунный статус ___________________________________________________________
(количество СД-4, СД-8)
Вирусная нагрузка _________________________________________________________
(количество копий вируса в 1 мл крови)
Данные эпидемиологического анамнеза, свидетельствующие о высокой
вероятности нахождения пациента в серонегативном окне _____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Описание обстоятельств и характера биологической аварии:
10.1. Условия, при которых произошла авария _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10.2. Характер контакта с зараженным или подозрительным на зараженность
биологическим материалом:
А - порез, ссадина, укол контаминированной иглой - с кровоотделением или
без него (подчеркнуть)
Б - попадание крови, других биологических жидкостей (каких) на поврежденную
или неповрежденную кожу, слизистые оболочки (указать)
___________________________________________________________________________
В - другое ________________________________________________________________
10.3. Использование при работе средств индивидуальной защиты (перечислить
все задействованные СИЗ на момент описываемой аварии)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10.4 Причины неиспользования средств индивидуальной защиты (со слов
пострадавшего в биологической аварии) _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10.5. Фактическая обеспеченность СИЗ медицинской организации и данного
подразделения _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического
опьянения _________________________________________________________________
(нет, да, указать степень опьянения)
___________________________________________________________________________
12. Описание мероприятий, направленных на снижение вероятности негативных
последствий аварийной ситуации для пострадавшего:
12.1. Ф.И.О. и должность лица, руководившего проведением мероприятий по
профилактике заражения пострадавшего с использованием аптечки экстренной
медицинской помощи, предпринятые меры:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12.2. Данные о назначении и проведении химиопрофилактики пострадавшему
медработнику:
Дата, час
|
Количество часов от возникновения аварии
|
Препараты
|
Консультация специалиста ГБУЗ СК "Краевой центр СПИД"
|
Не назначалась (причина)
|
|
|
|
|
|
12.3. Данные о проведении вакцинации против гепатита В пострадавшего
медработника в связи с биологической аварией:
Дата
|
Схема вакцинации
|
Серия
|
Контрольный номер
|
Сроки годности вакцины
|
Не назначалась (причина)
|
|
|
|
|
|
|
12.4. Данные о лабораторных обследованиях пострадавшего на момент аварийной
ситуации:
Вид обследования
|
Лаборатория
|
Дата
|
Номер анализа
|
Результат
|
на антитела к ВИЧ экспресс-методом
|
|
|
|
|
на антитела к ВИЧ стандартное тестирование
|
|
|
|
|
на антитела к HCV
|
|
|
|
|
на HBsAg
|
|
|
|
|
13. Анализ причины аварии и качества проведенных мероприятий выводы,
предложения _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Очевидцы аварийной ситуации ___________________________________________
(Ф.И.О., должность, постоянное место
жительства, рабочий телефон)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Председатель комиссии _____________________________________________________
|
