Фамилия (x) IVANOVA
|
wyłącznie do użytku służbowego
|
Фамилия при рождении (предыдущая/ие фамилия (-ии)) (x) ▬
|
Data złożenia wniosku:
|
Имя (Имена) (x)
EKATERINA
|
Numer wniosku:
|
Дата рождения
(день–месяц–год)
01.09.1997
|
Место рождения
SANKT-PETERBURG
Государство рождения
RUS
|
Гражданство RUS
Гражданство при рождении, если отличается: RUS
|
Wniosek złożono:
□ w ambasadzie lub konsulacie
□ we wspólnym ośrodku przyjmowania wniosków
□ u usługodawcy
□ u pośredniczącego podmiotu komercyjnego
□ na granicy
Nazwa:
□ inne
Wniosek przyjęty przez:
Dokumenty uzupełniające:
□ dokument podróży
□ środki utrzymania
□ zaproszenie
□ środek transportu
□ podróżne ubezpieczenie medyczne
□ inne:
Decyzja o wizie:
□ odmowa wydania wizy
□ wiza przyznana:
□ A
□ C
□ o ograniczonej ważności terytorialnej
□ Termin ważności:
Od …………………………….
Do …………………………….
Liczba wjazdów:
□ 1 □ 2 □ wielokrotny
Liczba dni:
|
Пол □ мужчина Х Женщина
|
Семейное положение Х холост/не замужем □женат/замужем □ отдельное проживание □ разведен/a □ вдовец/вдова □другое (указать)
|
Для несовершеннолетних:фамилия, имя, адрес (если отличается от адреса заявителя) и гражданство опекуна/законного предствителя IVANOVA NATALIYA, RUS
SANKT-PETERBURG, PR. MOISEENKO 12-1-21
|
Идентификационный номер (если имеется)
|
Тип проездного документа: Х Заграничный паспорт □ Дипломатический паспорт □ Служебный паспорт □ Проездной документ иностранца □ Другой проездной документ (указать)
|
Номер проездного документа
72 1660966
|
Дата выдачи
22.10.2012
|
Действителен до
22.10.2022
|
Кем выдан
FMS 34006
|
Домашний адрес и адрес электронной почты заявителя
192239 SANKT-PETERBURG, UL. IVANOVSKAYA 12-2-291, kolobok111@mail.ru
|
Номер(-а) телефона
+7(812)3322221
|
18. Находитесь ли Вы постоянно не в государстве Вашего происхождения? Х Нет □Да. Документ на пребывание или равноценный документ............ .......................................
№ ..........................................Действителен до……………………………………………………………………...
|
Профессия в настоящее время UCHENIK
|
Название и адрес места работы и служебный телефон. Для учащихся и студентов – название и адрес учебного заведения. LITSEY 123
193321 SANKT-PETERBURG, PETROVSKAYA NAB. 21-1, +7(812)3345776
|
Основная (-ые) цель(-и) поездки: Х Туризм □ Служебная □ Посещение родственников и друзей □ Культура □ Спорт □ Деловая □ Лечение □ Учёба □ Транзит □ Транзит ч/з аэропорт □ Другая (указать) |
Государство (-а) назначения
POLAND
|
Государство шенгенской зоны, через
которое предполагается первый въезд
POLAND
|
Запрашиваемое количество въездов □ однократный въезд □ двукратный въезд X многократный въезд
|
Продолжительность пребывания или транзита
Указать количество дней 90
|
