Форма заявления о выдаче специального разрешения на движение по автомобильным дорогам (улично-дорожной сети) транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов, в случае если маршрут такого транспортного средства проходит в границах города Москвы, приложений к нему и порядок их заполнения
"____" ____________ ______г. № ________
(дата регистрации и регистрационный номер заявления, заполняется заявителем)
|
Департамент по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям
и пожарной безопасности
города Москвы
_________________________
Тверская улица, д. 8/2, строение 2,
Москва, 125009
|
Заявление
|
Прошу оформить специальное разрешение на движение по автомобильным дорогам транспортного средства:
|
Тип, модель, марка
транспортного средства*(1)
|
Государственный
регистрационный знак
|
|
|
осуществляющего перевозку опасных грузов (приложение 1) по маршруту (маршрутам)*(2): _______________________________________________________
(маршрут (с указанием начального, основных промежуточных и конечного пунктов
______________________________________________________________________
автомобильных дорог, по которым проходит маршрут транспортного средства, осуществляющего
_____________________________________________________________________________________
перевозку опасных грузов))
|
на срок действия: с «___» _________ 20 __ г. по «___» _________ 20 __ г.*(3)
|
Сведения о заявителе*(4) __________________________________________
|
Дополнительная информация*(5) ___________________________________
|
Необходимые документы к заявлению прилагаются*(6)
Сведения, включенные в заявление, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к заявлению, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент предоставления заявления эти документы действительны и содержат достоверные сведения.
Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица – субъекта персональных данных (в случае если заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
|
использование, обезличивание, распространение (в том числе передачу третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления государственной услуги, о результате предоставления государственной услуги, внесения сведений в состав сведений Базового регистра информации, необходимой для предоставления государственных услуг в городе Москве, а также на их использование органами государственной власти города Москвы, подведомственными им организациями, в том числе в целях улучшения их деятельности.
Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.
Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.
|
Подпись*(7)
___________________ ___________ ______________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
"__" __________ ____ г.
|
Приложение 1 к заявлению
1. Сведения о заявленном для перевозки опасном грузе (опасных грузах)*(8)
№
п/п
|
Класс
|
Номер ООН
|
Наименование груза
|
Описание груза
|
Масса
груза
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Дополнительные сведения при перевозке опасных грузов
Наименование,
местонахождение и телефон
грузоотправителя
|
|
Наименование,
местонахождение и телефон
грузополучателя
|
|
Телефоны вызова аварийных служб по маршруту перевозки
|
|
Адреса и телефоны
промежуточных пунктов,
куда в случае необходимости можно сдать груз
|
|
Места стоянок
(указать при необходимости)
|
|
Места заправки топливом
(указать при необходимости)
|
|
Подпись *(7)
_____________________ ___________ _______________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
«__» __________ ____ г.
Приложение 2 к заявлению
Лист 1
Маршрут (маршруты)
транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов *(2)
|
|
Подпись*(7)
_____________________ ___________ ______________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
«__» __________ ____ г.
|
*(1) Указывается тип, модель, марка самодвижущегося автотранспортного средства (тягача или одиночного транспортного средства, предназначенного для перевозки опасных грузов).
*(2) Указывается маршрут (маршруты) движения транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов, с указанием начального, основных промежуточных и конечного пунктов по которым проходит маршрут транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов.
Написание наименований улиц производится на основании Единой государственной картографической основы г. Москвы в точном соответствии с их обозначением в Общемосковском классификаторе улиц Москвы и принятыми сокращениями (например: бульвар - бул., проспект - просп., разъезд - раз-д., застава - заст., переулок - пер., тупик - туп., квартал - кв., проезд - пр., улица - ул., микрорайон - мк-н., площадь - пл., шоссе - ш., деревня - дер., набережная - наб., канал - кан., Московская кольцевая автомобильная дорога – МКАД и др.).
При необходимости сведения о начальных, конечных и всех необходимых промежуточных пунктах следования транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов по заявленному маршруту (маршрутам), могут быть указаны в приложении 2 к заявлению о получении специального разрешения.
*(3) Указывается срок, на которой необходимо получение специального разрешения, но не более чем на 1 год.
*(4) Указываются сведения о заявителе (владельце транспортного средства, перевозчике):
- для юридического лица - полное наименование, включая организационно-правовую форму, краткое и фирменное наименование (при наличии), адрес места нахождения, основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица (ОГРН), идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), телефон, факс, адрес электронной почты (при наличии);
- для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, отчество, данные документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства, основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП), идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), телефон, факс, адрес электронной почты (при наличии).
*(5) По собственной инициативе заявителя (перевозчика) могут быть указаны реквизиты (номер, дата) документа (платежного поручения, квитанции), подтверждающего факт уплаты государственной пошлины; данные документа (номер, дата), подтверждающего факт включения транспортного средства в Реестр категорированных объектов транспортной инфраструктуры и транспортных средств и о присвоенной указанному транспортному средству категории, а также реквизиты (номер, дата) сертификата-разрешения на транспортную упаковку заявленного к перевозке опасного груза и санитарно-эпидемиологического заключения органов и учреждений, осуществляющих госсанэпиднадзор в случае, указанном в примечании к пункту 9.1.2 главы 9.1 ДОПОГ (для транспортных средств, за исключением транспортных средств EX/II, EX/III, FL, OX и AT и MEMU). Заявитель по собственной инициативе вправе представить копии указанных документов.
В данной графе также может быть информация об оснащении транспортного средства аппаратурой навигационной спутниковой системы ГЛОНАСС или ГЛОНАСС/GPS, наличии установочного на транспортное средство знака ограничения скорости, размещении информационного табло на транспортном средстве, нанесении знаков опасности и т.д.
*(6) К заявлению должны быть приложены:
1) копия свидетельства о регистрации транспортного средства, предполагаемого к использованию для перевозки опасных грузов, а также документа, подтверждающего право владения таким транспортным средством на законных основаниях, если оно не является собственностью перевозчика;
2) копия свидетельства о допуске транспортного средства EX/II, EX/III, FL, OX и AT и MEMU к перевозке опасных грузов, кроме случая, указанного в примечании к пункту 9.1.2 главы 9.1 ДОПОГ.
3) копия свидетельства о подготовке водителя транспортного средства, перевозящего опасные грузы;
4) документы, подтверждающие полномочия представителя, в случае подачи заявления в уполномоченный орган представителем перевозчика.
При этом указываются порядковые номера документов, прилагаемых к заявлению, их названия, номера, количество листов в них и количество экземпляров.
В качестве документа, подтверждающего полномочия на осуществление действий от имени заявителя (владельца транспортного средства, перевозчика), может быть представлена:
а) доверенность, выданная и оформленная в соответствии с гражданским законодательством;
б) копия решения о назначении или об избрании либо приказа о назначении физического лица на должность, в соответствии с которым такое физическое лицо обладает правом действовать от имени заявителя без доверенности.
Доверенность от имени юридического лица выдается за подписью его руководителя или иного лица, уполномоченного на это в соответствии с законом и учредительными документами.
Если в доверенности не указан срок ее действия, она сохраняет силу в течение года со дня ее совершения. Доверенность, в которой не указана дата ее совершения, ничтожна.
При личном обращении в Департамент ГОЧСиПБ физическое лицо (заявитель или его представитель) предъявляет документ, удостоверяющий его личность.
*(7) Заявление и приложение к нему подписывается лицом, его подавшим, или его представителем. От имени юридического лица заявление подписывается руководителем организации или иным лицом, уполномоченным на это в установленном порядке, с указанием его должности, либо индивидуальным предпринимателем.
Подпись расшифровывается указанием фамилии и инициалов подписывающего лица и скрепляется печатью юридического лица или индивидуального предпринимателя (при наличии печати). В печати наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя) должно соответствовать наименованию заявителя.
*(8) Опасные грузы, на которые необходимо получение специального разрешения, приведены в подпункте 1.10.3.1 Приложения А к Европейскому соглашению о международной дорожной перевозке опасных грузов (ДОПОГ).
При заполнении сведений о заявленном для перевозки опасном грузе (опасных грузах) указывается:
- в графе «Наименование груза» - наименование опасного груза (опасных грузов) в соответствии с таблицей А «Перечень опасных грузов» ДОПОГ, а также пунктом 3.1.2 «Надлежащее отгрузочное наименование» ДОПОГ;
- в графе «Описании груза» - информация по каждому опасному веществу, материалу или изделию в соответствии с пунктом 5.4.1 ДОПОГ (классификационный код, транспортная категория, знак опасности, идентификационный номер опасности, группа упаковки (если назначена), количество и описание упаковок (когда применимо), иная информация;
- в графе «Масса груза» - вес (масса) опасного груза на одном транспортном средстве, максимальная полная масса автомобиля (автопоезда), максимальный вес груза нетто в килограммах, максимальный объем груза - в литрах.
Примечание:
Заявление и приложение к нему составляется в одном экземпляре на бумажном носителе, оформляются на стандартных листах формата A4. Двусторонняя печать заявления не допускается.
Листы заявления и приложения к нему нумеруются порядковыми номерами. Нумерация листов осуществляется арабскими цифрами.
При оформлении текста приложения 2 к заявлению номера листов проставляются в правом верхнем поле листа арабскими цифрами со словом «лист».
Заявление и приложения к нему заполняются с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров). При заполнении бланка заявления не допускаются исправления, использование аббревиатур, сокращения слов и пропуск реквизитов, а также внесение исправлений. Ответы на содержащиеся в бланке заявления вопросы должны быть исчерпывающими.
Заявление от имени юридического лица может быть оформлено на бланке юридического лица (перевозчика).
Не подлежат приему заявления и прилагаемые к нему документы, не соответствующие требованиям, установленным нормативными правовыми актами Российской Федерации и нормативными правовыми актами города Москвы, в том числе имеющие подчистки либо приписки, зачеркнутые слова и иные не оговоренные в них исправления, документы, исполненные карандашом, а также документы с серьезными повреждениями, не позволяющими однозначно истолковать их содержание. |
