Направление на госпитализацию, обследование, консультацию


Скачать 46.73 Kb.
НазваниеНаправление на госпитализацию, обследование, консультацию
ТипДокументы
filling-form.ru > Бланки > Документы

ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ

Министерство здравоохранения и социального

развития Российской Федерации







_____ МУЗ РУЗСКАЯ РБ ______________

(наименование медицинского учреждения)

______________________________________________

______________________________________________

______________________________________________

(адрес)





Медицинская документация

Форма № 057/у-04






















утверждена приказом Минздравсоцразвития России
от 22.11.2004г. № 255

Код ОГРН

1

2

3

4

5

6

7

8

9

9

8

7

7





НАПРАВЛЕНИЕ

на госпитализацию, обследование, консультацию

(нужное подчеркнуть)

ООО «Лечебно-профилактическое учреждение «Санаторий Дорохово»____

(наименование медицинского учреждения, куда направлен пациент)


1. Номер страхового

4

6

-

1

5




8

3

2

9

9

1




Р

О

С

Н

О




01

02

2009г

полиса ОМС, наименование страховой компании



























































































2. Код льготы










3. Фамилия, имя, отчество ИВАНОВ ИВАН ИВАНОВИЧ_______________________________

4. Дата рождения __02.01.1955 г.____

5. Адрес постоянного места жительства Моск. Обл., Рузский р-н, г. Руза, ул. Школьная, д.3

6. Место работы, должность слесарь-сантехник________________________________________________



7. Код диагноза по МКБ

м

4

2

,

1







Расшифровка диагноза Остеохондроз _шейного отдела позвоночника

___________________________________________________________________________________________________





8.Инструментальные и лабораторные исследования (вписать данные) _25.01.2011г. ОАК; Нв 143; М7,4 СОЭ – 16, сахар – 4,5, ОАМ – УДВ., ВСЕ – 1020, Б/О______________________________________________

Должность медицинского работника, направившего больного _терапевт__

Иванова Д.Л._____________________________

Ф.И.О. подпись


Заведующий отделением _Сидорова Н.В.______________

Ф.И.О. подпись

«____» ______________ _______ г.
МП






Для госпитализации при себе необходимо иметь:

-настоящее НАПРАВЛЕНИЕ;

ОБЯЗАТЕЛЬНО!!!

- общий анализ крови (10 дней);

- биохимический анализ крови (10 дней);

- кровь на С-реактивный белок – при воспалительных заболеваниях (15 дней)

- анализ крови на RW (3 месяц);

- анализ крови на ВИЧ(30 дней);

- анализ крови на гепатит В и С (3 месяца);

- анализ мочи (10дней);

- ЭКГ (1 месяц);

- флюорография органов грудной клетки (описание) (12 месяцев);

- УЗИ печени, поджелудочной железы, желчного пузыря для больных по профилю «гастроэнтерология» (14 дней);

- гастроскопия - для больных по профилю «гастроэнтерология»(14 дней);

- консультация гинеколога (30 дней);

- консультация ревматолога для больных с воспалительными заболеваниями суставов (артрит), сердца (15 дней)

- консультация травматолога - для больных по профилю «заболевания опорно-двигательной системы» (15 дней)

- консультация невролога для больных по профилю «неврология» (15 дней)

- описание рентгенснимков проблемной области (ортопедия/неврология – 6 месяцев)

-документ, удостоверяющий личность (паспорт);

-полис обязательного медицинского страхования Московской области;

-справка с места работы

-начало госпитализации с 10 часов утра

! Все анализы и справки должны быть оформлены на отдельных официальных бланках с ясно различимыми печатями лечебного учреждения.

Похожие:

Направление на госпитализацию, обследование, консультацию iconНаправление на госпитализацию, обследование, консультацию

Направление на госпитализацию, обследование, консультацию icon1. 1Назначение
Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию 15

Направление на госпитализацию, обследование, консультацию iconДо его утверждения в установленном порядке
...

Направление на госпитализацию, обследование, консультацию iconПеречень документов и результатов обследований, предоставляемых для...
Направление на консультацию и возможную госпитализацию на бланке утвержденной формы

Направление на госпитализацию, обследование, консультацию iconПеречень Документов и результатов обследований, предоставляемых для...
Направление на консультацию и возможную госпитализацию на бланке утвержденной формы (ф.№057/у-04)

Направление на госпитализацию, обследование, консультацию iconРешение экспертных вопросов, находящихся в компетенции областной медицинской организации
Настоящий порядок разработан в целях сокращения сроков ожидания и оптимизации направления пациентов на консультацию (госпитализацию)...

Направление на госпитализацию, обследование, консультацию iconАдминистрация ростовской области министерство здравоохранения
Лпу, в целях исключения дублирования оказываемых медицинских услуг и в связи с необходимостью определения единого порядка направления...

Направление на госпитализацию, обследование, консультацию iconАдминистрация ростовской области министерство здравоохранения
Лпу, в целях исключения дублирования оказываемых медицинских услуг и в связи с необходимостью определения единого порядка направления...

Направление на госпитализацию, обследование, консультацию iconРоссийской Федерации, проживающих на территории Республики Татарстан...
О порядке направления граждан Российской Федерации, проживающих на территории Республики Татарстан, при наличии медицинских показаний...

Направление на госпитализацию, обследование, консультацию iconРешение экспертных вопросов, находящихся в компетенции областной...
Настоящий порядок разработан в целях сокращения сроков ожидания и оптимизации направления пациентов на консультацию (госпитализацию)...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


Все бланки и формы на filling-form.ru




При копировании материала укажите ссылку © 2019
контакты
filling-form.ru

Поиск