Сведения в пунктах 1 - 13 таблицы верны:
М.П. ______________________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия, инициалы)
Утвержден
Постановлением Губернатора
Астраханской области
от 25 января 2011 г. N 17
НАГРАДНОЙ ЛИСТ
ДЛЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ К НАГРАЖДЕНИЮ НАГРАДАМИ
АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ
___________________________________________
(наименование награды Астраханской области)
1. Фамилия ________________________________________________________________
имя, отчество _____________________________________________________________
2. Должность, место работы ________________________________________________
(точное наименование организации)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Пол ______________________ 4. Дата рождения ____________________________
(число, месяц, год)
5. Место рождения _________________________________________________________
(республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)
___________________________________________________________________________
6. Образование ____________________________________________________________
(специальность по образованию, наименование учебного заведения, год
окончания)
___________________________________________________________________________
7. Ученая степень, ученое звание __________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений ______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Какими ведомственными наградами награжден(а) и даты награждений ________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Какими наградами Астраханской области награжден(а) и даты награждений
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Домашний адрес ________________________________________________________
12. Общий стаж работы _________________ Стаж работы в отрасли _____________
Стаж работы в данном коллективе ___________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных
учебных заведениях, военную службу)
Месяц и год
|
Должность с указанием
организации
|
Местонахождение
организации
|
поступления
|
ухода
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения в пунктах 1 - 13 соответствуют данным общегражданского паспорта,
трудовой книжки, дипломов о получении образования и военного билета.
М.П. ______________________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия, инициалы)
14. Характеристика представляемого к награждению с указанием конкретных
заслуг перед Астраханской областью
Кандидатура _______________________________________ рекомендована собранием
коллектива или его советом ________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование организации, органа местного самоуправления, органа
государственной власти,
___________________________________________________________________________
дата обсуждения, номер протокола)
Руководитель организации, Председатель собрания коллектива
органа местного самоуправления, или его совета
органа государственной власти
___________________________________ _________________________________
(подпись) (подпись)
___________________________________ _________________________________
(фамилия и инициалы) (фамилия и инициалы)
М.П.
"_____" ________________________ г.
СОГЛАСОВАНО:
___________________________________________________________________________
(руководитель исполнительного органа государственной власти Астраханской
области)
___________________________________ _________________________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.
"_____" ________________________ г.
СОГЛАСОВАНО:
(при представлении к награждению орденом "За заслуги перед Астраханской
областью")
___________________________________________________________________________
(вице-губернатор - председатель Правительства Астраханской области)
___________________________________ _________________________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.
"_____" ________________________ г. |
