Фотография
ВИЗОВАЯ АНКЕТА
Бланк анкеты выдается бесплатно
1. Фамилия
|
Wypełnia
organ wydający wizę
|
2. Девичья фамилия/другие прежние фамилии
| Data złożenia wniosku: |
3. Имена
|
Przyjmujący wniosek:
|
4. Дата рождения (год-месяц-день)
|
5. Идентификационный номер (если имеется)
|
Dodatkowe dokumenty:
|
6. Место и государство рождения
| Ważny dokument podróży Środki finansowe |
7. Гражданство(а) в настоящее время
|
8. Гражданство при рождении
| Zaproszenie Środek transportu | 9. Пол
мужчина женщина
| 10. Семейное положение
холост /не замужем женат/замужем
отдельное проживание разведен(а)
вдовец/вдова другое
| Ubezpieczenie
Inne:
|
11. Имя отца
|
12. Имя матери
|
|
|
|
13. Вид проездного документа, удостоверяющего личность
Загранпаспорт Дипломатический паспорт Служебный паспорт Проездной документ иностранца
Проездной документ (предусмотренный Женевской конвенцией 1951 г.) Паспорт моряка
Другой проездной документ (указать):
..........................................................................................................................................
|
Wiza:
Odmowa
Udzielona
Typ wizy / cel pobytu:
|
14. Номер проездного документа
| 15. Кем выдан |
A
B
|
16. Дата выдачи
| 17. Действителен до: |
C /..........
D /..........
|
18. Если Вы находитесь не в государстве Вашего происхождения, есть ли у Вас разрешение на возвращение в эту страну?
Нет Да (номер и срок действия) ......................................................................................
|
W /..……
|
19. Ваша профессия в настоящее время
|
|
20. Адрес места работы и служебный телефон. Для учащихся – название и адрес учебного заведения.
|
|
|
|
21. Государство назначения (в случае транзита)
|
22. Тип визы
Транзитная через зону аэропорта
Транзитная
На пребывание краткосрочная
На пребывание долгосрочная
Въездная
|
23. Количество человек, включенных в визу
Один
Более * ............... (сколько)
|
Ilość wjazdów:
1 2 wiele
Ważna od ........................
do ....................................
| 24. Количество въездов
однократный двукратный многократный
|
25. Период пребывания:
запрашиваемая виза на _________ дней
|
Ważna na .................. dni
|
26. Другие польские визы (полученные за последние 3 года) и сроки их действия:
|
Pieczęć i podpis organu wydającego wizę
| 27. В случае транзита, есть ли у Вас разрешение на въезд в государство назначения?
Нет Да, действительно до: кем выдано:
|
|
28. Предыдущие заграничные поездки (за последние 5 лет)
|
|
* В случае запрашиваемой визы для членов семьи, вписанных в проездной документ заявителя.
29. Цель поездки
Туризм Частная Спорт Хозяйственная деятельность Культура Служебная
Работа Учеба Другое (указать):
..........................................................................................................................................
|
Wypełnia
organ wydający wizę
| | |
| 30. Дата въезда | 31. Дата выезда
|
| 32. Пограничный пункт, через который планируется въезд, или трасса транзита | 33. Вид транспорта |
| | |
| 34. Сведения о приглашающем лице/фирме в Республике Польша. В других случаях – название гостиницы или временный адрес в Республике Польша: |
| Имя и фамилия/Название | Номер телефона и факса |
| Полный адрес | Адрес e-mail |
| | |
| 35. Кто оплачивает Вашу поездку и пребывание в Польше?
заявитель физическое приглашающее лицо другой приглашающий субъект
(просьба указать, кто и как это делает, и приложить соответствующие документы) .............................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................
|
| 36. Средства на покрытие расходов во время пребывания в Польше
Наличные Дорожные чеки Кредитные карты Подтверждение оплаты Другоe:
Медицинское страхование/Другие виды страхования. Полис действителен до:
..............................................................................................................................................
|
| | |
| **37. Фамилия супруга/и | **38. Девичья фамилия |
| **39. Имя | **40. Дата рождения | **41. Место рождения |
|
**42. Дети
Фамилия Имя Дата рождения
1 ............................................................................. ....................................................... .................................
2 ............................................................................. ....................................................... .................................
3 ............................................................................. ....................................................... .................................
|
| | | | ***43. Чрезвычайные причины, требующие срочного въезда и пребывания на территории Республики Польша |
| ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................
|
| | |
|
44. Я согласен (-а) с тем, что содержащиеся в данной анкете сведения, касающиеся меня, будут переданы в соответствующие органы Республики Польша и могут быть использованы в необходимом для выдачи визы объеме.
Заявляю, что, насколько мне известно, данные сведения являются полными и точными. Знаю, что сообщение ложной информации, послужит причиной отказа в выдаче визы или повлечет аннулирование выданной уже визы, а также может привести к последствиям уголовного характера, предусмотренным польским законом.
Обязуюсь покинуть территорию Республики Польша до последнего дня действия выданной мне визы.
Я знаю, что наличие визы является только одним из условий въезда на территорию Республики Польша. Получение визы не означает приобретения права на компенсацию в случае отказа мне органами пограничной службы в праве на въезд на территорию Республики Польша.
|
| 45. Фактический адрес проживания |
46. Номер телефона
|
| 47. Место и дата |
48. Подпись ( в случае несовершеннолетнего подпись законного представителя)
|
|
** Касается членов семьи, вписанных в проездной документ заявителя и следующих вместе с ним в Республику Польша.
*** Заполняет иностранец, выступающий с просьбой о выдаче визы к коменданту пограничного контрольного пункта пограничной службы – в соответствии со ст. 47 абз.1 закона от 13 июня 2003 г. об иностранцах
Инструкция по заполнению ВИЗОВОЙ АНКЕТЫ
Перед заполнением анкеты следует ознакомиться с нижеследующим.
Сообщение ложных сведений может послужить основанием для отказа в выдаче визы или во въезде на территорию РП – внимательно прочитайте пукт 44 визовой анкеты. Решение о выдаче или об отказе в выдаче визы является окончательным и обжалованию не подлежит.
Каждое лицо, ходатайствующее о визе и имеющее свой паспорт, заполняет отдельную визовую анкету. Анкета должна быть лично подписана заявителем (за несовершеннолетнего подписывается его законный представитель). Дети и члены семьи, вписанные в паспорт, отдельные анкеты не заполняют.
Анкета заполняется на печатной машинке/компьютере или от руки печатными латинскими буквами, исправления не допускаются. НЕПРАВИЛЬНО ЗАПОЛНЕННАЯ АНКЕТА НЕ ПРИНИМАЕТСЯ.
На анкету следует наклеить 1 актуальную фотографию заявителя (черно-белую или цветную, размером 3,5 х 4,5). Необходимо приложить ксерокопию заграничного паспорта (страница с фотографией).
Заполнение всех пунктов обязательно. В нижеперечисленных пунктах укажите:
п.п. 11, 12 – также имена умерших родителей;
п. 19 – кем работаете в настоящее время;
п. 20 – место работы (полное название, почтовый адрес и телефон);
п.п. 34, 45, 46 – полные адреса, телефоны с кодами городов;
п. 47 – город, в котором ходатайствуете о выдаче визы.
Виза на пребывание дает право на въезд и пребывание в РП на срок, указанный в визе.
В случае необходимости пребывания в РП свыше срока, указанного в визе, необходимо обратиться в Управление Воеводства по месту пребывания (только для краткосрочных виз с периодом пребывания менее 90 дней). |
