Прошу принять меня на очную форму обучения по образовательной программе среднего профессионального образования по специальности 21.02.12 Технология и техника разведки месторождений полезных ископаемых на базе основного общего образования, на место, финансируемое за счет бюджетных ассигнований бюджета Новосибирской области.
|
О себе сообщаю следующие данные:
|
Число, месяц, год рождения
|
12.02.2000
|
Место рождения (по паспорту)
|
г. Омск
|
Гражданство
|
РФ
|
Данные документа, удостоверяющего личность (паспорта)
|
Серия
|
|
54 00
|
Номер
|
|
123 410
|
Кем выдан
|
|
УФМС России по Новосибирской
|
|
области в Черепановском районе
|
Когда выдан
|
|
14.03.2014
|
Код подразделения
|
|
540-033
|
Место жительства (по регистрации в паспорте)
|
Регион (район, область) (если имеется)
|
|
Новосибирская область
|
Населенный пункт (город, поселок и т.д.)
|
|
г. Тогучин
|
Улица, номер дома, номер квартиры (при наличии)
|
|
Ул. Ленина д. 8 кв. 5
|
Полученный уровень образования
|
Основное общее
|
|
(в ячейке поставьте знак )
|
Данные документа об образовании (аттестат о среднем общем образовании)
|
Серия (если бланк выдан до 2014 г.)
|
|
отсутствует
|
Номер
|
|
540300001254
|
Кем выдан (наименование образовательного учреждения)
|
|
МБОУ г. Черепаново Новосибирской
|
|
области
|
|
|
|
|
Когда выдан
|
|
27.06.2017
|
Изучал(а) иностранный язык
(в нужной ячейке поставьте знак )
укажите какой
|
Английский
|
|
|
Немецкий
|
|
|
Французский
|
|
|
Другой
|
|
|
В приемную комиссию предоставляю
(в нужной ячейке поставьте знак )
|
Копию аттестата
|
|
|
Оригинал аттестата
|
|
|
В общежитии
(в нужной ячейке поставьте знак )
|
Нуждаюсь
|
|
|
Не нуждаюсь
|
|
|
Среднее профессиональное образование получаю
(в нужной ячейке поставьте знак )
|
Впервые
|
|
|
Не впервые
|
|
|
О себе сообщаю дополнительные данные. Данные о родителях (законных представителях)
|
Мать:
|
|
|
|
Фамилия, имя, отчество
|
Петрова Анастасия Альбертовна
|
Контактный телефон
|
+7-913-524-63-80
|
Место жительства (индекс, район, область, населенный пункт, улица, номер дома, номер квартиры (при наличии)
|
630012 Новосибирская область Черепановский район
|
г. Черепаново, ул. Школьная д. 15
|
|
Место работы (название организации, должность)
|
ЗАО Азимут, продавец
|
|
Отец:
|
|
|
|
Фамилия, имя, отчество
|
Петров Александр Дмитриевич
|
Контактный телефон
|
+7-923-632-65-89
|
Место жительства (индекс, район, область, населенный пункт, улица, номер дома, номер квартиры (при наличии)
|
630012 Новосибирская область Черепановский район
|
г. Черепаново, ул. Школьная д. 15
|
|
Место работы (название организации, должность)
|
ГБУП ПАТП 35, техник
|
Подтверждаю, переданные мною данные
|
05.07.2017
|
|
Личная подпись
|
|
дата
|
|
подпись поступающего
|
С лицензией на право осуществления образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации образовательной деятельности и приложениями к ним, Правилами приема и условиями обучения в данном образовательном учреждении ознакомлен(а)
|
Личная подпись
|
|
|
|
подпись поступающего
|
Дата предоставления оригинала документа об образовании (аттестата) до 15 августа 2017 года. С датой предоставления оригинала документа об образовании в приемную комиссию ознакомлен(а)
|
Личная подпись
|
|
|
|
подпись поступающего
|
Согласен(на) на обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) персональных данных
|
Личная подпись
|
|
|
|
подпись поступающего
|
Секретарь приемной комиссии
|
|
|
|
подпись, расшифровка подписи
|
Заключение приемной комиссии
|
|
Зачислить в число обучающихся ГБПОУ НСО «СГФК» для получения специальности 21.02.12
|
Технология и техника разведки месторождений полезных ископаемых на 1 курс на срок
|
обучения 3 года 10 месяцев
|
|
Ф.И.О. абитуриента
|
