Министерство здравоохранения Российской Федерации
Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи
ПРОФИЛАКТИКА СТРЕПТОКОККОВОЙ (группы А) ИНФЕКЦИИ
Клинические рекомендации
Москва 2013
Профилактика стрептококковой (группы А) инфекции Клинические рекомендации. – М: Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2013 – 41с.
Разработаны: ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Брико Н.И., Дмитриева Н.Ф., Клейменов Д.А., Ещина А.С., Миндлина А.Я., Марьин Г.Г., Глушкова Е.В., Донских А.А., Намазова-Баранова Л.С.)
Рекомендованы к изданию Профильной комиссией Минздрава Российской Федерации по эпидемиологии 26 сентября 2013г
Утверждены на общем собрании Национальной ассоциации специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (НАСКИ) 26.09.2013 (Протокол №2) в период проведения Всероссийской конференции с международным участием «Эпидемиология в XXI веке: новые горизонты профилактики», Кемерово, 25-27 сентября 2013г.
Рецензенты:
Директор НИИ антимикробной химиотерапии Смоленской медицинской академии проф. Р.С. Козлов
Профессор кафедры микробиологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Ю.В. Несвижский
Содержание
Глава
|
стр.
|
1. Область применения
|
4
|
2. Введение. Актуальность стрептококковой (группы А) (СГА) инфекции
|
4
|
3. Общая характеристика возбудителя СГА-инфекции
|
5
|
4. Эпидемиологические особенности СГА-инфекции
|
8
|
5. Основные клинические формы СГА-инфекции
|
10
|
6. Выявление, регистрация, учет и статистическое наблюдение случаев
|
13
|
7. Лабораторная диагностика СГА-инфекции
|
14
|
8. Эпидемиологический надзор за СГА-инфекцией
|
19
|
9. Лечебные и профилактические мероприятия
|
25
|
10. Нормативные ссылки
|
33
|
11. Список литературы
|
34
|
12. Приложения
|
36
|
1. Область применения
Настоящий документ разработан в соответствии с законодательством Российской Федерации. Здесь представлены соответствующие современному уровню развития науки положения о микроорганизме вида Streptococcus pyogenes (стрептококк серологической группы А) и связанных с ним патологических состояниях организма человека, объединенных термином стрептококковая (группы А) инфекция. Настоящие рекомендации излагают основные принципы организационных, лечебно-профилактических, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, своевременное и полное проведение которых обеспечивает предупреждение первичных и вторичных (иммунопатологических и токсико-септических) форм стрептококковой (группы А) инфекции. Клинические рекомендации предназначены для специалистов учреждений здравоохранения, осуществляющих деятельность в области профилактики и лечения инфекционных заболеваний.
2. Введение. Актуальность стрептококковой (группы А) (СГА) инфекции
К стрептококковой (группы А) инфекции относят группу антропонозных заболеваний, вызываемых бактерией вида Streptococcus pyogenes или стрептококком серологической группы А (СГА) преимущественно с воздушно-капельным путем передачи возбудителя, характеризующихся поражением верхних дыхательных путей, кожных покровов с местными нагноительными процессами и развитием постстрептококковых аутоиммунных (ревматизм, гломерулонефрит) и токсико-септических осложнений (некротический фасциит, миозит, синдром стрептококкового токсического шока (ССТШ), метатонзиллярный и перитонзиллярный абсцессы и др.).
Стрептококковые инфекции входят в число наиболее острых проблем здравоохранения во всех странах мира. По данным ВОЗ в мире ежегодно возникает свыше 111 млн. случаев стрептодермии и 616 млн. случаев стрептококковых фарингитов. Тяжелыми заболеваниями, вызванными стрептококками группы А страдает около 18 млн. чел., из них 15,5 млн. чел. – ревматическими заболеваниями сердца. Ежегодно регистрируется около 2 млн. новых случаев, умирает свыше 500 тыс. человек.
Ежегодно в России более 10 млн. детей и лиц юношеского возраста переносят респираторную СГА - инфекцию. На территории РФ, начиная с 2000г., СГА инфекция ежегодно отмечалась среди 3,1 млн. человек (207,1 на 10 000 населения). Удельный вес детей составлял в РФ 33% (991 тыс. случаев или 389,7 на 10 000 населения), подростков – 9% (273,9 тыс. случаев или 377,8 на 10 000 населения ежегодно), взрослых – 58% (более 1,7 млн. случаев или 154,8 на 10 000 населения ежегодно) (Покровский В.И., Брико Н.И., Клейменов Д.А, 2009).
3. Общая характеристика возбудителя СГА-инфекции
Возбудитель – Streptococcus pyogenes является типовым видом рода Streptococcus семейства Streptococcaceae. Неподвижный неспорообразующий каталазо- и оксидазоотрицательный факультативно-анаэробный грамположительный кокк, образующий цепочки разной длины. Микроорганизмы растут в интервале 25-45 о С, с оптимумом при температуре 35-37 о С. При выращивании на кровяном агаре S. pyogenes и некоторые другие виды образуют колонии диаметром до 1-2мм с большой зоной полного гемолиза эритроцитов (-гемолиз). Это отличает их от других стрептококков (например, представителей нормальной флоры ротовой полости), при росте которых наблюдается другой вид гемолиза — α-гемолиз (характеризующийся гемоглобиновой полоской просветления зеленоватого цвета вокруг растущей колонии) или полное отсутствие гемолиза.
Стрептококки достаточно устойчивы во внешней среде, хорошо переносят высушивание и могут сохраняться месяцами в высохших гное и мокроте. В течение 30 мин. выдерживают нагревание до 60°С. Под действием дезинфицирующих веществ погибают в течение 15 мин.
Широкий спектр проявлений СГА-инфекции (около 40 клинических форм) в значительной степени обусловлен внушительным набором факторов патогенности. Одни из них являются ферментами и токсинами, выделяемыми в окружающую среду бактериальной клеткой, другие — структурными компонентами клеточной стенки микроорганизма. Их наличие и соотношение определяет различную степень вирулентности штаммов.
К экстрацеллюлярным факторам патогенности относят суперантигены (например, стрептококковые пирогенные экзотоксины SpeA, SpeC, SpeH, SpeI, SpeK, SpeL, SpeM и стрептококковый суперантиген (ssa) ассоциированные с профагами, а также SpeF/MF, SpeG, SpeJ и стрептококковый митогенный экзотоксин SmeZ, кодируемые в хромосоме), вызывающие массивную активацию T клеток и в дальнейшем мощный выброс цитокинов, оказывающий системный токсический эффект на организм (лихорадка, рвота, диарея, боли в мышцах, сыпь, снижение кровяного давления), что в конечном итоге клинически проявляется в форме скарлатины, стрептококкового токсического шока и некротизирующего фасциита.
Кроме того, стрептококки группы А способны синтезировать другие биологически активные вещества и токсины. Среди них:
стрептолизины О и S (связанный с поверхностью микроорганизма) - токсины, внедряющиеся в стенки эритроцитов и лейкоцитов и формирующие поры, что в конечном итоге приводит к разрушению клеточной мембраны — это проявляется в виде -гемолиза;
SpeВ - или цистеин протеаза — фермент, с множеством патогенетических функций, направленных на противодействие иммунной системе, проникновение и распространение в тканях человека и др.;
гиалуронидаза - гидролизует гиалуроновую кислоту — компонент межклеточного матрикса, удерживающий клетки макроорганизма вместе, тем самым позволяя СГА проникать в межклеточные пространства и преодолевать их;
ДНКаза В - повышает мобильность микроорганизма снижая вязкость экссудата;
стрептокиназа — протеин, способствующий разрушению фибриновых сгустков — это позволяет патогену выходить из зон свернувшейся крови;
стрептодорназа, липопротеиназа, протеаза — ферменты, способные разрушать ткани макроорганизма, тем самым способствуя распространению в них бактерии и проникновению ее в кровоток;
C5a пептидаза - фермент, разрушающий компонент комплемента C5a, что позволяет бактерии избежать фагоцитоза.
Клетка S.pyogenes представляет собой цитоплазму, окруженную мембраной и клеточной оболочкой. Клеточная оболочка состоит из клеточной стенки, окруженной капсулой, или капсула может отсутствовать. Капсула образована гиалуроновой кислотой (повторяющиеся единицы D-глюкуроновой кислоты и N-ацетил-D-глюкозамина с 1-3 типом связи). Содержание гиалуроновой кислоты и наличие самой капсулы зависит от фазы роста культуры: наибольшее ее количество наблюдается в лог-фазе роста. Клеточная стенка состоит из связанных между собой биополимеров: пептидогликана, полисахарида, липотейхоевой кислоты и белков, основные черты химического строения которых в настоящее время изучены. Структурным компонентом клеточной стенки, отвечающим за ее целостность и прочность, является пептидогликан. Пептидогликан стрептококка группы А относится к пептидогликанам типа 2 (b).
Полисахарид содержит L-рамнозу и N-ацетилглюкозамин. Основная цепь полисахарида представляет собой гомополимер с чередующимися a-1,2 и a-1,3 связанными рамнозными остатками. В цепи полимера остаток рамнозы, замещенный другим остатком по C-2 атому, может быть замещен также и по C-3 атому b-N-ацетилглюкозамином, который является основной антигенной детерминантой полисахарида СГА. Полисахарид составляет приблизительно 10% сухой массы клеточной стенки и является ее группоспецифическим компонентом, которому отводится важная роль в индукции аутоиммунных поражений при стрептококковой инфекции. Липотейхоевая кислота S.pyogenes представляет собой амфифильное соединение, в состав которого входит поли(глицерофосфатная) цепь с 1,3-типом связи, содержащая эфирносвязанные аланильные заместители, и гидрофобный компонент, состоящий из диглюкозилглицерина и жирных кислот. Длина поли(глицерофосфатной) цепи отличается у разных штаммов и , видимо, зависит от степени их вирулентности.
Одной из отличительных особенностей структуры клеточной стенки стрептококка группы A является наличие в ее составе большого количества белковых компонентов (приближается к сорока), гетерогенных по молекулярным массам. Наиболее изученным белком является М-белок, который рассматривается как один из главных факторов патогенности S. pyogenes, обеспечивающий устойчивость бактерий к фагоцитозу. Молекула М-белка состоит из двух a-спиральных полипептидных цепей, образующих суперспираль. В таком виде М-белок входит в состав фимбрий. М-белок делят обычно на две части: N-концевую, вариабельную (обладающую типоспецифичностью) и С-концевую, консервативную, несущую основную нагрузку в качестве фактора вирулентности и отвечающую за антифагоцитарную активность. Помимо М-белка клеточная стенка стрептококков содержит целый ряд других белков, играющих важную роль в патогенезе вызываемых ими заболеваний: Т, R, F-белки, белки-рецепторы и др.
В состав клеточной стенки СГА также входят различные протеины, способные связывать некоторые внеклеточные белки макроорганизма (например, коллаген, фибронектин и др.). Фибронектин-связывающие стрептококковые протеины (F1 и F2 белок, SfbI и SfbII, SOF, PFBP, FbaA и FbaB) рассматриваются как факторы адгезии и инвазии микроорганизма. При этом, каждый из них соотносится с определенным М-типом стрептококка, а высоко вирулентные М-типы могут экспрессировать сразу несколько таких белков.
У части культур экспрессируются дополнительно так называемые М-подобные поверхностные белки, структурно родственные М-белку, обеспечивающие возбудителям дополнительные антифагоцитарные свойства. Такими же свойствами бактерию обеспечивают связанный с G-белком альфа-2-микроглобулинсвязывающий протеин (GRAB), IdeS – разрушающий иммуноглобулины G фермент, а также эндогликозидаза (EndoS) и стрептококковый ингибитор комплемента (SIC).
Типоспецифическими свойствами обладает также Т-белок клеточной стенки и ОF-фактор (липопротеиназа, гидролизующая липид-содержащие компоненты крови млекопитающих, что вызывает ее опалесценцию). Стрептококки разных М-типов могут иметь один и тот же Т-тип или комплекс Т-типов. Распределение же серотипов липопротеиназы точно соответствует определенным М-типам, но этот фермент продуцируется не всеми штаммами стрептококка.
При анализе результатов первого полногеномного секвенирования S. pyogenes (штамм М1), проведенного в 2001 г., идентифицировано более 40 факторов вирулентности, чья патогенетическая роль известна или предположительна. К настоящему времени (в соответствии с информацией из GenBank) закончено (или находится на стадии завершения) исследование полного генома 24-х стрептококковых штаммов, и еще 35-и - на разной стадии выполнения. Это позволяет заключить, что процесс изучения патогена находится в фазе подтверждения и/или переосмысления свойств известных факторов патогенности стрептококка, а также открытия новых, что несомненно существенно расширит наше понимание взаимоотношений между микроорганизмом и человеком.
4. Эпидемиологические особенности СГА-инфекции
Источник СГА-инфекции – человек, больной ангиной, скарлатиной и другими клиническими формами респираторной и кожной стрептококковой инфекции, а также бактерионосители СГА.
Продолжительность заразного периода больных острой стрептококковой инфекцией зависит в основном от способа их лечения. Рациональная терапия больных скарлатиной и ангиной антибиотиками пенициллинового ряда, к которым стрептококки высокочувствительны, приводит к быстрому освобождению организма реконвалесцентов от возбудителя (в течении полутора-двух суток).
Возможно длительное носительство СГА (до года и более). Наличие в коллективе 15—20% лиц с длительным носительством определяет практически постоянную циркуляцию стрептококка среди людей. Среди культур возбудителя, выделенных от носителей, вирулентные штаммы встречают в несколько раз реже, чем среди штаммов, выделенных от больных.
Механизм передачи СГА – аэрозольный, путь передачи – преимущественно воздушно-капельный. Капли формируются при кашле, чихании, в меньшей степени крике больного разлетаясь на 0,5 — 1,5 метра от инфицированного человека. Возможна передача и через капельно-ядрышковую фазу аэрозоля. Заражение происходит при тесном длительном общении с больным или бактерионосителем. При носительстве СГА в носу распространение микроба происходит более эффективно, нежели при глоточном. Носительство стрептококка в перианальной области может быть источником развития нозокомиальных инфекций. Скученность людей в помещениях, длительное тесное общение благоприятствуют заражению. В организованных коллективах с круглосуточным пребыванием детей и взрослых воздушно-капельный путь передачи возбудителя наиболее эффективен в спальных помещениях, игровых комнатах, местах длительного пребывания членов коллектива. На расстоянии более 3 м этот путь передачи практически не реализуется. Таким путем чаще передаются респираторные формы СГА-инфекции.
Возможен контактно-бытовой и алиментарный пути инфицирования людей. Факторами передачи возбудителя в первом случае становятся грязные руки и предметы обихода, во втором — контаминированная СГА пища. Контактно-бытовым путем чаще передаются кожные формы стрептококковой инфекции (импетиго). Пациенты с импетиго часто становятся глоточными и назальными носителями s. pyogenes. В результате алиментарного заражения люди также могут стать длительными бессимптомными носителями СГА.
Естественная восприимчивость людей высокая. Иммунитет после перенесенной СГА-инфекции носит антитоксический и антимикробный характер. Основными факторами вирулентности СГА являются типоспецифический антиген и белок М, кодируемый геном emm микроорганизма. Антитела к М-белку, обнаруживаемые почти у всех больных на 2—5-й неделе болезни, обеспечивают длительную невосприимчивость (десятки лет) к повторному заражению. Выявлено около 240 emm-типов М-белка. Антитела к определенному М белку предотвращают повторное, обусловленное этим М-типом развитие инфекции, но не защищают от других М-типов. Указанное разнообразие является одним из препятствий на пути создания противострептококковой вакцины.
Замечено, что отдельные формы СГА-инфекции чаще вызываются определенными М-типами микроорганизма. Так, стрептококковый фарингит и острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) чаще связаны с M1,3,5,6,12,14,17,18,19,24 (при этом М5 и М18 связывают с развитием эпидемических вспышек ОРЛ), а импетиго с M33,41,42,52,53,70 М-типами. При остром гломерулонефрите, ассоциированным с фарингитом часто выделяют СГА M1,4,12,25; а М-типы 2,49,55,57,59-61 чаще связывают с этим заболеванием, возникшим после стрептодермии. В отношении так называемых инвазивных форм СГА-инфекции известно, что М1,3,12,28 чаще всего вызывают некротизирующий фасциит, менингит, ССТШ и родовой сепсис с высоким уровнем летальности.
Стрептококковые инфекции распространены повсеместно. В районах умеренного и холодного климата они проявляются преимущественно в форме глоточных и респираторных форм (с зимне-весенней сезонностью и максимальным уровнем заболеваемости среди учеников начальных классов). В южных районах с субтропическим и тропическим климатом ведущее значение приобретают кожные поражения (импетиго), которые наиболее распространены среди детей от 2 до 6 лет из малоимущих семей. Сезонный подъем соответствует летним месяцам с высокой температурой.
Риску развития гнойных осложнений стрептококкового генеза подвергаются раненые, пациенты ожоговых отделений, больные в послеоперационном периоде, а также роженицы и новорождённые. |
