Зарегистрировано в Минюсте РФ 27 июля 2001 г. N 2828
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
приказ
от 28 мая 2001 г. n 176
о совершенствовании системы расследования и учета
профессиональных заболеваний в российской федерации
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 15.08.2011 N 918н)
Во исполнение Постановления Правительства Российской Федерации от 15.12.2000 N 967 "Об утверждении Положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 52 (часть II), ст. 5149) приказываю:
1. Утвердить:
1.1. Форму извещения об установлении предварительного диагноза острого или хронического профессионального заболевания (отравления) (Приложение N 1).
Приказом Роспотребнадзора от 31.03.2008 N 103 утверждена Инструкция по составлению санитарно-гигиенической характеристики условий труда работника при подозрении у него профессионального заболевания.
1.2. Форму санитарно-гигиенической характеристики условий труда работника при подозрении у него профессионального заболевания (отравления) (Приложение N 2).
1.3. Форму извещения об установлении заключительного диагноза острого или хронического профессионального заболевания (отравления), его уточнении или отмене (Приложение N 3).
1.4. Форму журнала учета профессиональных заболеваний (отравлений) (Приложение N 4).
1.5. Форму карты учета профессионального заболевания (отравления) (Приложение N 5).
1.6. Инструкцию о порядке применения Положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 15.12.2000 N 967 (Приложение N 6).
2. Органам управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, центрам госсанэпиднадзора в субъектах Российской Федерации и регионах на транспорте:
2.1. Организовать обучение специалистов лечебно-профилактических и санитарно-эпидемиологических учреждений по вопросам расследования и учета профессиональных заболеваний (отравлений).
2.2. Принять меры, направленные на дальнейшее повышение качества расследования случаев профессиональных заболеваний и обеспечения медицинской помощью заболевших.
3. Главным врачам центров госсанэпиднадзора в субъектах Российской Федерации и регионах на транспорте:
3.1. Обеспечить компьютерную обработку карт учета и информации о профессиональном заболевании (отравлении), передачу ее за отчетный год в Федеральный центр госсанэпиднадзора Минздрава России в электронном виде и (или) на магнитных носителях для последующей ее обработки не позднее 1 февраля следующего за отчетным периодом года.
3.2. Обеспечить учет лиц с впервые выявленными профессиональными заболеваниями (отравлениями) по субъекту Российской Федерации и региону на транспорте в целом, независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности организаций, на которых зарегистрировано профессиональное заболевание (отравление).
4. Федеральному центру госсанэпиднадзора Минздрава России обеспечить компьютерную обработку информации о профессиональных заболеваниях (отравлениях) в субъектах Российской Федерации и регионах на транспорте, проведение углубленного анализа профессиональной заболеваемости среди работников.
5. Не применять на территории Российской Федерации Приказ Министерства здравоохранения СССР от 30 сентября 1986 г. N 1303 "О совершенствовании системы регистрации, расследования, учета и анализа профессиональных заболеваний в СССР".
6. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на первого заместителя Министра Г.Г. Онищенко.
Министр
Ю.Л.ШЕВЧЕНКО
Приложение N 1
Утверждено
Приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 28.05.2001 N 176
┌────────────────────────────┐
│Форма N /У от ... 2001 г.│
│----------------------------│
└────────────────────────────┘
ИЗВЕЩЕНИЕ
ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО
ДИАГНОЗА ОСТРОГО ИЛИ ХРОНИЧЕСКОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО
ЗАБОЛЕВАНИЯ (ОТРАВЛЕНИЯ)
_________ N _____ от "__" __________ 20__ г.
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
__________________________________________________________________
2. Пол _____________ 3. Возраст __________________________________
(полных лет)
4. Наименование предприятия ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(указывается наименование предприятия, организации,
__________________________________________________________________
учреждения, его ведомственная принадлежность)
5. Наименование цеха, отделения, участка _________________________
__________________________________________________________________
6. Профессия, должность __________________________________________
__________________________________________________________________
7. Предварительный диагноз (диагнозы) профессионального
заболевания (отравления), заболеваний (отравлений), дата его (их)
постановки
7.1. _____________________________________________________________
_______________________________________________ ________ 20__ г.
7.2. _____________________________________________________________
_______________________________________________ ________ 20__ г.
7.3. _____________________________________________________________
_______________________________________________ ________ 20__ г.
8. Вредные производственные факторы и причины, вызвавшие
заболевание или отравление _______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
9. Наименование учреждения, установившего диагноз (диагнозы) _____
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Главный врач _____________________________________________________
(подпись) (И.О.Ф.)
__________________________________________________________________
М.П.
Дата отправления извещения "__" ________ 20__ г.
Подпись врача, пославшего извещение ____________ _______________
(И.О.Ф.)
__________________________________________________________________
Дата получения извещения "__" _________ 20__ г.
Подпись врача, получившего извещение __________ ________________
(И.О.Ф.)
__________________________________________________________________
Приложение N 2
Утверждено
Приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 28.05.2001 N 176
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 15.08.2011 N 918н)
Код формы по ОКУД ______________
Код учреждения по ОКПО _________
Министерство здравоохранения Медицинская документация _______
Российской Федерации
Наименование учреждения Форма N ___/у-2001 г.
УТВЕРЖДАЮ
Главный государственный
санитарный врач по
_____________________________
(административная территория)
_____________________________
(И.О.Ф., подпись)
"__" _____________ 20__ г.
дата
Печать учреждения
Приказом Роспотребнадзора от 31.03.2008 N 103 утверждена
Инструкция по составлению санитарно-гигиенической характеристики
условий труда работника при подозрении у него профессионального
заболевания.
САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
УСЛОВИЙ ТРУДА РАБОТНИКА ПРИ ПОДОЗРЕНИИ У НЕГО
ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ОТРАВЛЕНИЯ) <*>
_________________________ N _____
число, месяц, год
--------------------------------
<*> Далее по тексту используется термин "санитарно-
гигиеническая характеристика".
1. Работник ______________________________________________________
фамилия, имя, отчество
1.1. Год рождения ________________________________________________
1.2. Основанием для составления настоящей санитарно-гигиенической
характеристики является извещение __________________
__________________________________________________________________
наименование лечебно-профилактического учреждения,
юридический адрес, дата
2. Наименование предприятия (работодателя) _______________________
полное наименование,
__________________________________________________________________
юридический адрес, фактический адрес, форма собственности,
__________________________________________________________________
коды: ОКФС, ОКПО, ОКОНХ
__________________________________________________________________
2.1. Наименование объекта (цеха, участка, мастерской и пр.) ______
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2.2. Лицензия на вид деятельности работодателя
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. Профессия или должность работника _____________________________
__________________________________________________________________
по ОКПДТР или по ОКПРД ОК 016-94
3.1. Общий стаж работы ___________________________________________
3.2. Стаж работы в данной профессии (должности)
__________________________________________________________________
3.3. Стаж работы в условиях воздействия опасных, вредных веществ и
неблагоприятных производственных факторов, которые могли вызвать
профзаболевание (отравление) _____________________________________
__________________________________________________________________
3.4. Профмаршрут (согласно записям в трудовой книжке) ____________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Примечание: работа в особых условиях, а также виды фактически
выполняемых работ, не указанных в трудовой книжке, вносятся с
отметкой "со слов работающего" (без письменного подтверждения
работника и подтверждения работодателем или свидетелями информация
однозначно не признается).
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Описание условий труда на данном участке
__________________________________________________________________
достаточность площади, объема, расстановка
__________________________________________________________________
оборудования и его характеристика (герметизация,
автоматизация, паспорта вентустановок и др.),
__________________________________________________________________
состояние световой среды, НТД на оборудование,
несоблюдение технологических регламентов,
__________________________________________________________________
производственного процесса, нарушения режима
эксплуатации технологического оборудования, приборов,
__________________________________________________________________
рабочего инструментария; нарушения режима труда,
наличие аварийных ситуаций, выход из строя
__________________________________________________________________
защитных средств, освещения; несоблюдение санитарных
правил, норм и гигиенических нормативов,
__________________________________________________________________
правил по охране труда; несовершенство технологии,
механизмов, оборудования, инструментария;
__________________________________________________________________
неэффективность работы вентиляции, кондиционирования
воздуха, защитных средств, механизмов,
__________________________________________________________________
средств индивидуальной защиты; отсутствие мер и средств
спасательного характера
Работа на открытой территории: показатели максимальной и
минимальной среднемесячной температуры воздуха, относительная
влажность, скорость ветра, интенсивность прямой солнечной радиации
для данной местности, для теплого и холодного периодов ___________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4.1. Детальное описание выполняемых технологических операций,
производственной деятельности с указанием всех вредных факторов
производственной среды и трудового процесса, их источников,
длительность времени их воздействия в % (технологическая и
техническая документация: ТР, ТК, хронометраж, технологический
режим, материалы аттестации рабочих мест) ________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4.2. Состав и рецептура применяемых веществ и материалов (ГОСТ,
ТУ, ТР, рабочая инструкция, инструкции по технике безопасности,
санитарно-эпидемиологическое заключение и др.) ___________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4.3. Характеристика режимов труда и отдыха: вахтовый метод,
сменность, наличие, продолжительность и соблюдение
регламентированных перерывов (табель учета рабочего времени),
наличие сверхурочных работ _______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4.4. Использование средств индивидуальной защиты (СИЗ): марки,
обеспеченность с учетом соответствующего неблагоприятного
производственного фактора, систематичность применения, нарушение
правил использования, хранения и применения (ГОСТ ССБТ, инструкция
по охране труда) _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Состояние производственной среды в зависимости от вредных
производственных факторов на рабочих местах. Данные лабораторных и
инструментальных исследований (по возможности приводятся в
динамике за 5 лет). Организации, их проводившие. Сведения о
лабораториях (испытательных центрах), проводивших исследования,
дата проведения указанных исследований. Если используются архивные
или литературные данные, указать источник, год. Обязательно
указывается время воздействия вредного фактора в течение смены ___
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Содержание в воздухе рабочей зоны вредных веществ химической
природы:
фактическая концентрация, ПДК, кратность превышения
6.1. _____________________________________________________________
Вредные вещества 1 - 2 класса опасности, за исключением
__________________________________________________________________
перечисленных ниже
6.2. _____________________________________________________________
Вредные вещества 3 - 4 класса опасности, за исключением
__________________________________________________________________
перечисленных ниже
6.3. _____________________________________________________________
Вещества, опасные для развития острого отравления:
__________________________________________________________________
с остронаправленным механизмом действия, раздражающего действия
6.4. _____________________________________________________________
Канцерогены
6.5. _____________________________________________________________
Аллергены
6.6. _____________________________________________________________
Противоопухолевые лекарственные средства,
__________________________________________________________________
гормоны (эстрогены)
6.7. _____________________________________________________________
Наркотические анальгетики
7. Уровни загрязнения кожных покровов вредными веществами ________
__________________________________________________________________
согласно ГН
8. Содержание в воздухе рабочей зоны вредных веществ,
биологической природы (фактический уровень, ПДК, превышение ПДК __
____ раз)
8.1. _____________________________________________________________
Микроорганизмы-продуценты, препараты, содержащие
__________________________________________________________________
живые клетки и споры микроорганизмов
8.2. _____________________________________________________________
Белковые препараты
8.3. _____________________________________________________________
Патогенные микроорганизмы
8.4. Наличие контакта с возбудителями инфекционных и паразитарных
заболеваний ______________________________________________________
9. Содержание в воздухе рабочей зоны аэрозолей преимущественно
фиброгенного действия, асбестсодержащих пыль: фактическая
концентрация, ПДК, кратность превышения
9.1. _____________________________________________________________
Пыли выраженно- и умеренно фиброгенные (А)
9.2. _____________________________________________________________
Пыли слабофиброгенные (В)
9.3. _____________________________________________________________
Асбестсодержащие пыли
10. Шум, локальная и общая вибрация, инфра- и ультразвук
(фактические уровни, ПДУ, степень превышения)
10.1. ____________________________________________________________
Шум (эквивалентный уровень звука, дБА)
10.2. ____________________________________________________________
Вибрация локальная (эквивалентный корректированный
__________________________________________________________________
уровень виброскорости, дБ)
10.3. ____________________________________________________________
Вибрация общая (эквивалентный корректированный уровень
__________________________________________________________________
виброскорости, дБ)
10.4. ____________________________________________________________
Инфразвук (общий уровень звукового давления, дБ Лин)
10.5. ____________________________________________________________
Ультразвук воздушный (уровни звукового давления в 1/3
__________________________________________________________________
октавных полосах частот, дБ)
10.6. ____________________________________________________________
Ультразвук контактный (уровень виброскорости, дБ)
11. Показатели микроклимата для производственных помещений
(параметры, степень соответствия санитарным нормам)
11.1. ____________________________________________________________
Температура воздуха, град. С
11.2. ____________________________________________________________
Скорость движения воздуха, м/с
11.3. ____________________________________________________________
Влажность воздуха, %
11.4. ____________________________________________________________
ТНС-индекс, град. С
11.5. ____________________________________________________________
Тепловое излучение, Вт/м2
12. Световая среда. Основные характеристики. Степень соответствия
показателей световой среды производственных помещений санитарно-
гигиеническим нормам.
Естественное освещение:
12.1. ____________________________________________________________
(КЕО, %)
Искусственное освещение:
12.2. ____________________________________________________________
Освещенность рабочей поверхности (Е, лк)
12.3. ____________________________________________________________
Показатель ослепленности, Р, отн. ед.
12.4. ____________________________________________________________
Отраженная слепящая блесткость
12.5. ____________________________________________________________
Коэффициент пульсации освещенности, Кп, %
13. Параметры ионизирующих излучений ПДУ, степень превышения _____
__________________________________________________________________
14. Параметры неионизирующих электромагнитных полей и излучений,
ПДУ, степень превышения __________________________________________
14.1. ____________________________________________________________
Геомагнитное поле
14.2. ____________________________________________________________
Электростатическое поле
14.3. ____________________________________________________________
Постоянное магнитное поле
14.4. ____________________________________________________________
Электрические поля промышленной частоты (50 Гц)
14.5. ____________________________________________________________
Магнитные поля промышленной частоты (50 Гц)
14.6. ____________________________________________________________
ЭМИ, создаваемые ВТД и ПВЭМ
14.7. ____________________________________________________________
ЭМИ радиочастотного диапазона:
0,01 - 0,03 МГц
14.8. ____________________________________________________________
0,03 - 3,0 МГц
14.9. ____________________________________________________________
3,0 - 30,0 МГц
14.10. ___________________________________________________________
30,0 - 300,0 МГц
14.11. ___________________________________________________________
300,0 МГц - 300,0 ГГц
14.12. ___________________________________________________________
ЭМИ оптического диапазона:
Лазерное излучение
14.13. ___________________________________________________________
Ультрафиолетовое излучение
15. Показатели тяжести трудового процесса <*> ____________________
__________________________________________________________________
16. Исключен
17. Показатели напряженности трудового процесса <**>
18. Исключен
19. Наличие, состояние и использование санитарно-бытовых помещений
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
20. Обеспеченность питанием, в т.ч. профилактическим, лечебно-
профилактическим _________________________________________________
__________________________________________________________________
21. Медицинское обеспечение (прохождение периодических медицинских
осмотров), результаты ____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
22. Имелось ли у работника ранее установленное профессиональное
заболевание (отравление), направлялся ли в профцентр (к
профпатологу) для установления связи заболевания с профессией ____
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
23. Наличие профзаболеваний или отравлений в данном цехе, участке,
профессиональной группе __________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
24. Заключение о состоянии условий труда _________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
25. Санитарно-гигиеническую характеристику по условиям труда
составил врач отдела ЦГСЭН _______________________________________
__________________________________________________________________
наименование отдела, отделения
__________________________________________________________________
подпись ______________________
(И.О.Ф. полностью)
Согласовано заведующим отделом, отделением _______________________
С санитарно-гигиенической характеристикой ознакомлены:
Работодатель _________________________________ подпись ___________
(И.О.Ф. полностью)
Работник (доверенное лицо) _______________________________________
подпись __________________________________________________________
(И.О.Ф. полностью для доверенного лица)
Санитарно-гигиеническая характеристика составлена в ___ экз.
__________________________________________________________________
--------------------------------
<*> Обязательно заполняется в случае подозрения на профессиональное заболевание костно-мышечной или периферической нервной системы, а также при смешанных формах. При отсутствии такого диагноза допускается указать общий класс тяжести по приоритетным признакам.
<**> Допускается указать класс напряженности по совокупности составляющих характеристик.
Приложение N 3
Утверждено
Приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 28.05.2001 N 176
┌──────────────────────────────┐
│Форма N _____/У от ... 2001 г.│
└──────────────────────────────┘
ИЗВЕЩЕНИЕ
ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
ОСТРОГО ИЛИ ХРОНИЧЕСКОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО
ЗАБОЛЕВАНИЯ (ОТРАВЛЕНИЯ), ЕГО УТОЧНЕНИИ ИЛИ ОТМЕНЕ
_______ N _______ от "__" __________ 20__ г.
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
2. Пол _______________
3. Возраст ___________ (полных лет)
4. Наименование предприятия ______________________________________
(указывается наименование предприятия,
__________________________________________________________________
организации, учреждения, его ведомственная принадлежность)
5. Наименование цеха, отделения, участка _________________________
6. Профессия, должность __________________________________________
7. Заключительный диагноз (диагнозы) профессионального заболевания
или отравления (заболеваний или отравлений), дата его (их)
постановки, изменения, уточнения или отмены:
7.1. _____________________________________________________________
(в случае изменения, уточнения или отмены диагнозов также
__________________________________________________________ 20__ г.
указываются первоначальные диагнозы)
7.2. _____________________________________________________________
__________________________________________________________ 20__ г.
7.3. _____________________________________________________________
8. Вредные производственные факторы и причины, вызвавшие
профзаболевание или отравление
* (нужное ________________________________________________________
подчеркнуть) _____________________________________________________
9. Причины изменения, уточнения или отмены диагноза (диагнозов)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
10. Наименование учреждения, установившего, изменившего,
уточнившего или отменившего диагноз (диагнозы) ___________________
__________________________________________________________________
Главный врач _________________ __________________________
(подпись) (И.О.Ф.)
М.П.
Дата отправления извещения "__" ________________ 20__ г.
Подпись врача, пославшего извещение ____________ _______________
(И.О.Ф.)
Дата получения извещения "__" ________________ 20__ г.
Подпись врача, получившего извещение ___________ _______________
(И.О.Ф.)
Приложение N 4
Утверждено
Приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 28.05.2001 N 176
|
Код формы по ОКУД
Код учреждения по ОКПО
|
Министерство здравоохранения
Российской Федерации
|
|
Медицинская документация
Форма N .../у-... утверждена
Минздравом России N
от
|
Наименование учреждения
|
|
ЖУРНАЛ
УЧЕТА ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (ОТРАВЛЕНИЙ)
Начат "__" ________ 20__ г. Окончен "__" _________ 20__ г.
N
п/п
|
Фамилия,
имя,
отчество
|
Пол
|
Воз-
раст
(пол-
ных
лет)
|
Работо-
датель
|
Отрасль
произ-
водства
|
Наимено-
вание
объекта
(цех,
отделе-
ние,
участок)
|
Профес-
сия,
долж-
ность
|
Входящий
номер из-
вещения об
установле-
нии пред-
варитель-
ного диаг-
ноза остро-
го или
хроничес-
кого проф-
заболева-
ния (отрав-
ления) и
дата его
получения
ЦГСЭН
|
Регистра-
ционный
номер и
дата из-
вещения
об уста-
новлении
предвари-
тельного
диагноза
ЛПУ
|
Входящий
номер из-
вещения
об уста-
новлении
заключи-
тельного
диагноза
и дата
его полу-
чения
ЦГСЭН
|
Регистра-
ционный
номер и
дата из-
вещения
об уста-
новлении
заключи-
тельного
диагноза
ЛПУ
|
Входящий
номер из-
вещения
об изме-
нении,
уточнении
или отме-
не диаг-
ноза и
дата его
получения
ЦГСЭН
|
Регистра-
ционный
номер и
дата из-
вещения
об изме-
нении,
уточнении
или отмене
диагноза
ЛПУ
|
Диагнозы
|
Основ-
ной
|
Сопут-
ствую-
щие
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
Номер
и дата
утверж-
дения
сан.-
гиг.
харак-
терис-
тики
|
Исходя-
щий но-
мер и
дата
отправ-
ления
сан.-
гиг.
харак-
терис-
тики
|
Дата
утверж-
дения
акта о
случае
профза-
болева-
ния
|
Исходящий
номер и
дата от-
правления
акта о
случае
профзабо-
левания
|
Вид и
форма
проф-
заболе-
вания
или от-
равле-
ния
(острое,
хрони-
ческое)
|
Наиме-
нование
учреж-
дения,
устано-
вившего
оконча-
тельный
диагноз
|
Исходы заболевания
|
Трудоуст-
ройство
(переведен
на другую
работу,
оставлен
на прежней,
не требу-
ется,
другое)
|
При-
ме-
ча-
ние
|
Ближайшие исходы
|
Отдаленные исходы
|
без
утраты
трудо-
способ-
ности
|
с временной
утратой тру-
доспособнос-
ти (амбула-
торное лече-
ние, госпи-
тализация)
|
Временный
перевод
на другую
работу
|
Смерть в
течение
первых
2-х суток
после
происшест-
вия
|
Трудоспо-
собен в
своей про-
фессии,
должности
|
Стойкая
утрата
трудоспо-
собности
в своей
профессии,
должности
|
Инвалид-
ность
(группа)
|
Диагноз
заболе-
вания
отдален-
ного
послед-
ствия
|
Смерть
|
|
|
17
|
18
|
19
|
20
|
21
|
22
|
23
|
24
|
25
|
26
|
27
|
28
|
29
|
30
|
31
|
32
|
33
|
Приложение N 5
Утверждено
Приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 28.05.2001 N 176
Код формы по ОКУД
Министерство здравоохранения Код учреждения по ОКПО
Российской Федерации
Наименование учреждения Медицинская документация
Форма N .../у
КАРТА УЧЕТА
ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ОТРАВЛЕНИЯ)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Дата заполнения └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Регистрационный номер └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─────────────────────────────────────────────────────┬──────┬─────────────┐
│ Содержание сведений │N стр.│ код │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┼─┬─┬─┬───────┤
│Субъект Российской Федерации │ 1 │ └─┴─┘ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ │
│Районы субъекта Федерации │ 2 │ └─┴─┴─┴─┴─┘ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ │
│Отрасль предприятий промышленности и │ 3 │ └─┴─┴─┴─┴─┘ │
│народного хозяйства Российской Федерации │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ ┌─┬─┬─┬─┐ │
│Предприятие, учреждение │ 4 │ └─┴─┴─┴─┘ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ ┌─┬─┐ │
│Форма собственности │ 5 │ └─┴─┘ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ ┌─┬─┬─┬─┐ │
│Цех, отделение, участок │ 6 │ └─┴─┴─┴─┘ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│Дата получения извещения о заключ. │ 7 │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│диагнозе профзаболевания (отравления) │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ ┌─┬─┬─┐ │
│Число одновременно пострадавших, │ 8 │ └─┴─┴─┘ │
│включая данное лицо │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │
│Ф.И.О. пострадавшего │ 9 │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ ┌─┐ │
│Пол: мужской - 1, женский - 2 │ 10 │ └─┘ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ ┌─┬─┐ │
│Возраст (число лет) │ 11 │ └─┴─┘ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│Профессия, должность │ 12 │ └─┴─┴─┴─┴─┘ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ ┌─┬─┐ │
│Стаж работы в данной профессии, должности │ 13 │ └─┴─┘ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ ┌─┬─┐ │
│Стаж работы в контакте с вредным производственным │ 14 │ └─┴─┘ │
│фактором, вызвавшим профзаболевание (отравление) │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │
│Вредные производственные факторы, послужившие │ │ │
│причиной профзаболевания (отравления) │ │ ┌─┬─┬─┬─┐ │
│ 1. Основной ______________________________________│ 15 │ └─┴─┴─┴─┘ │
│ ├──────┤ ┌─┬─┬─┬─┐ │
│ 2. Сопутствующий _________________________________│ 16 │ └─┴─┴─┴─┘ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ ┌─┐ │
│Параметр основного фактора │ 17 │ └─┘ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ ┌─┐ │
│Параметры сопутствующих факторов │ 18 │ └─┘ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ ┌─┬─┐ │
│Обстоятельства возникновения 1. ____________________│ 19 │ └─┴─┘ │
│профзаболевания (отравления) ├──────┤ ┌─┬─┐ │
│ 2. ____________________│ 20 │ └─┴─┘ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ ┌─┐ │
│Вид профзаболевания: заболевание - 1, отравление - 2 │ 21 │ └─┘ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ ┌─┐ │
│Форма профзаболевания: острое - 1, хроническое - 2 │ 22 │ └─┘ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│Диагнозы: 1. Основной │ 23 │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┤
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│2. Сопутствующий │ 24 │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┤
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│3. Сопутствующий │ 25 │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┤
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│4. Сопутствующий │ 26 │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┤
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │
│Профзаболевание (отравление) выявлено: │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │
│при медосмотре - 1, при обращении - 2 │ 27 │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │
│Диагноз установлен: │ │ ┌─┐ │
│ЛПУ - 1, профцентром - 2, НИИ - 3 │ 28 │ └─┘ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │
│Тяжесть профзаболевания: без утраты трудоспособности │ │ ┌─┐ │
│- 1, с утратой трудоспособности - 2, смерть - 3 │ 29 │ └─┘ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ ┌─┬─┐ │
│Меры, принятые ЦГСЭН │ 30 │ └─┴─┘ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │
│Ф.И.О. санитарного врача (полностью, подпись) │ 31 │ │
└─────────────────────────────────────────────────────┴──────┴─────────────┘
Приложение N 6
Утверждено
Приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 28.05.2001 N 176 |
