ДАННЫЕ О ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВКАХ
таблица заполняется полностью
Прививки
|
Название препарата
|
Дата введения
|
Доза
|
Серия
|
|
|
вакцинация
|
ревакцинация
|
|
|
V1
|
V2
|
V3
|
RV1
|
RV2
|
RV3
|
|
|
ТВС
|
БЦЖ
|
13.01. 2000 с91
|
|
|
|
|
|
0.05
|
|
Полиомиелит
|
ОПВ
|
11.04. 2000 с 533
|
12.05. 2000 с 533
|
13.06. 2000 с556
|
27.03. 2001 с592
|
17.01. 2002 с609
|
10.02. 2014 с877
|
4
|
|
Дифтерия, коклюш,
столбняк
|
АКДС АДС-м
|
11.04. 2000 с614-1
|
12.05. 2000 с614-1
|
13.06. 2000 с614-1
|
24.07. 2001 с650-6
|
17.01. 207 с 47/21
|
10.02. 2014 сП-71
|
0.5
|
|
Корь
|
ЖКВМикроген*
|
25.01. 2001 с677
|
|
|
13.01 .2006 с1368
|
|
|
0.5
|
|
Краснуха
|
Краснушная вакцина Индия
|
13.04. 2006 с370
|
|
|
08.02. 2013 с533 Кр вакц.Микроген*
|
|
|
0.5
|
|
Эпидпаротит
|
ЖПВ
|
25.01. 2001 с0316
|
|
|
13.01. 2006 с0299
|
|
|
0.5
|
|
Гепатит В
|
Геп.В дрож.Комбитех*
|
11.05. 2006с380406
|
11.06. 2006с380406
|
15.12. 2006с1240706
|
|
|
|
0.5
|
|
Клещевой вирусный энцефалит
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
По эпидпоказаниям
|
ОПВдоп
|
|
|
|
24.04.2001с592
|
|
|
|
|
ИЛИ ПРИЛАГАЕТСЯ КСЕРОКОПИЯ СЕРТИФИКАТА ПРИВИВОК УЧЕТНАЯ ФОРМА № 63
Осмотр на педикулез, контагиозные кожные заболевания:
-выявлен, +-нет. Проводилась санобработка: -да, +-нет.
Дата осмотра « 16 »июля 2015 г. Врач _________ ( Лысикова Е.Е..__)
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Общий анализ крови Нв 130,Ер 5.4 Ц п 0.98,Л 6.4 Тц280,СОЭ8 мм/ч «19»июня 2015 г.
Общий анализ мочи 150мл,с/ж,Р1023,рн5.Л0-1,Б(-)С(-) « 19 » июня 2015 г.
Анализ кала на я/гельм. __не обнаружены «14 » июля 2015 г.
Флюорография (c 15лет) или реакция Манту штамп / печать 24 02 2015 г.
Министерство здравоохранения
Российской Федерации
_________________________
Наименование учреждения
|
|
Код формы по ОКУД ________
Код учреждения по ОКПО ____
Медицинская документация
Форма № 159/у-02
Утверждена Минздравом России
«20» февраля 2002 г. № 58
|
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
ребенка, направляемого в ФГБУ «МДЦ «Артек»
Лагерь заполнение в Артеке Дата прибытия « 18 » июля 2015 г.
Смена № 8 Отряд № в Артеке Путевка № в Артеке
Фамилия, имя, отчество _Иванов Иван Иванович
Дата рождения « 08 »января 2000 г. Класс 9_
Адрес места жительства _298640 Республика Крым ,Ялтинский р-н ,пгт Гурзуф ул. Санаторная д.41 ,кв 72 (3654)263477_
(индекс, почтовый адрес, домашний телефон)
Страховой полис обязательного медицинского страхования
Серия 01 45 № 7650989__АО Крымская Страховая Компания
(наименование страховой компании)
Мать* _Ромашкина Ольга Николаевна
(фамилия, имя отчество)
_Артековская спеиализированная школа +79781234567
(место работы, телефон)
Отец * _Иванов Иван Петрович ООО Социальное питание +79788765432
(место работы, телефон)
* - лица, их заменяющие
СВЕДЕНИЯ О СОСТОЯНИИ РЕБЕНКА
Анамнез (данные о развитии ребенка, травмах, перенесенных заболеваниях, в том числе инфекционных ,_аллергоанамнез )__
__Рос , развивался согласно возрасту .В анамнезе редкие ОРЗ (до 3 раз в год ) аллергоанамнез не отягощен ,ветряная оспа (2007). Сколиотическая осанка
__________________________________________________________________________
Состоит на диспансерном учете (диагноз, с какого времени, дата последнего обострения) на диспансерном учете не состоит______________________________________________________________________________
Примечание: Настоящая карта заполняется на основании медицинских данных, содержащихся в форме № 112/у «История развития ребенка», форме № 063/у «Карта профилактических прививок».
ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ
Физическое развитие вес 50_, рост164_, динамометрия Пр36 ,Л 40_, функциональные пробы (оценка)__проба Летунова с 30 приседаниями
Нервно-психическое развитие _Соответствует возрасту
Группа здоровья I _ II*_ III (нужное обвести кружком)
Медицинская группа для занятий физической культурой:
Основная*, Подготовительная, Специальная (нужное подчеркнуть)
Режим - общий*, щадящий (нужное подчеркнуть)
ДИАГНОЗ ОСНОВНОЙ: _Здоров гр зд 2 .
Стоматологом осмотрен 19.06.2015г._Санация полости рта произведена.
СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Нарушение осанки Кожные покровы чистые,волосистая часть головы осмотрена ,педикулеза нет.
_________________________________________________________________________________________
ВРАЧЕБНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ Здоров. Группа здоровья 2. Основная группа для занятий спортом .Пребывание в ФГБОУ не противопоказанно
Дата заполнения « 14_ » _июля 2015 г. Врач __Лысикова Е.Е. ПЕЧАТЬ/штамп учреждения МЗРФ ФИО
Отметка об отсутствии (наличии) контакта с инфекционным больным у ребенка по месту пребывания, перед прибытием в ФГБУ «МДЦ «Артек» в течение 21 дня. Инфекционой патологии по месту проживания с23 июня по 16 июля не зарегестрированно.
Дата заполнения « 16 » июля 20 г. Врач _Лысикова Е.Е._ ФИО
М.П.
Главный врач /зав.поликлиникой___ Ефанова И.В.
ПЕЧАТЬ подпись фамилия, имя
ПОРЯДОК
МЕДИЦИНСКОГО ОТБОРА И ПРАВИЛА НАПРАВЛЕНИЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ в ФГБУ «МДЦ «Артек»
ПРИЛОЖЕНИЕ К ПРИКАЗУ МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РФ № 363 ОТ 16.04.2012 г.
«В ОЗДОРОВИТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ НАПРАВЛЯЮТСЯ ДЕТИ, В ТОМ ЧИСЛЕ С ФУНКЦИОНАЛЬНЫМИ ОТКЛОНЕНИЯМИ И С ХРОНИЧЕСКИМИ БОЛЕЗНЯМИ В СТАДИИ СТОЙКОЙ РЕМИССИИ, НЕ НУЖДАЮЩИЕСЯ В СПЕЦИАЛЬНЫХ КОРРЕКЦИОННО-ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ (ДИЕТА, СПЕЦ. РЕЖИМ, ЛЕЧЕБНОЕ НАЗНАЧЕНИЕ ПО ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ) И НЕ ИМЕЮЩИЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ АКТИВНОГО ОТДЫХА».
Медицинская карта (форма № 159/у-02), до «Эпикриза» заполняется участковым врачом-педиатром с комплексной оценкой состояния здоровья ребенка за две недели до начала срока путевки.
В ФГБУ «МДЦ «Артек» направляются: летний период в возрасте 8-16 лет; зимний период в возрасте 10-16 лет.
Справка или отметка об отсутствии контакта с инфекционными больными в школе (классе) и по месту жительства выдается амбулаторно-поликлиническим учреждением или в центрах Госсанэпиднадзора за 3 дня до отъезда. Справка прилагается к медицинской карте.
Дети должны быть привиты по возрасту и с учетом эпидемиологической ситуации на территории.
Санация полости рта обязательна.
Дети, не имеющие перечисленных медицинских документов или имеющие противопоказания по состоянию здоровья, возвращаются обратно с сопровождающим лицом за счет направившей организации. Сведения о неправильном отборе детей направляются в территориальные органы здравоохранения.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ
в ФГБУ «МДЦ «Артек»
Все заболевания в остром периоде.
Инфекционные и паразитарные болезни, в т.ч. туберкулез.
Инфекционные заболевания кожи (микоз, чесотка).
Все формы педикулеза.
Злокачественные новообразования, в ремиссии не менее 1 года.
Психические и поведенческие расстройства, в состоянии обострения или неустойчивой ремиссии, сопровождающиеся нарушениями настроения, поведения и социальной адаптации, и представляющие опасность для себя и окружающих.
Тяжелые нарушения опорно-двигательного аппарата, последствия травм, отравлений и других воздействий внешних причин, требующие индивидуальной помощи и ухода.
Эпилепсия, все формы.
Сахарный диабет.
Системные заболевания соединительной ткани.
Зависимость от алкоголя, наркотиков, психоактивных веществ.
ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
остается в ФГБУ «МДЦ «Артек»
Эффективность пребывания (динамика антропометрических показателей, функциональных проб, изменений в соматическом статусе, физическом развитии и т.д.) _____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Эффективность оздоровления:
выраженный оздоровительный эффект, слабый, отсутствует (нужное подчеркнуть)
Перенесенные заболевания, травмы (в период пребывания в ФГБУ «МДЦ «Артек») _____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Контакт с инфекционными больными ____________________________________________________________
Диагноз при выбытии из ФГБУ «МДЦ «Артек» ____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Рекомендации ________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Оставлен (а) до выздоровления __________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________
(дата, место госпитализации, диагноз)
Оставлен(а) на повторную смену _____________________________________________
« ____ » ___________ 200 г. Врач ________________________________
ОТРЫВНОЙ ТАЛОН
подлежит возврату в детскую поликлинику по месту жительства ребенка
Эффективность пребывания (динамика антропометрических показателей, функциональных проб, изменений в соматическом статусе, физическом развитии и т.д.) _____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Эффективность оздоровления:
выраженный оздоровительный эффект, слабый, отсутствует (нужное подчеркнуть)
Перенесенные заболевания, травмы (в период пребывания в центре) _____________________________________________________________________________________________
Контакт с инфекционными больными ____________________________________________________________
Диагноз при выбытии из ФГБУ __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Рекомендации ________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Оставлен (а) до выздоровления __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
(дата, место госпитализации, диагноз)
Оставлен(а) на повторную смену _____________________________________________
« ____ » ___________ 200 г. Врач ________________________________ |
