Извещение о раненом в дорожно-транспортном происшествии

Скачать 17.34 Kb.

Название	Извещение о раненом в дорожно-транспортном происшествии
Тип	Документы

	Приложение № 2
	к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26.01.2009г. № 18

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации	Учетная документация Форма N 58-ДТП-2/у
_________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ (наименование учреждения здравоохранения, адрес, телефон)	Представляется в органы внутренних дел по месту своего нахождения
ИЗВЕЩЕНИЕ О РАНЕНОМ В ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНОМ ПРОИСШЕСТВИИ (обратившемся или доставленном в медицинское учреждение)

1.	Ф.И.О. пострадавшего: __________________________________________________________________
2.	Пол: М 1, Ж 2
3.	Возраст: _________
4.	Дата обращения в медицинское учреждение: ..
5.	Дата госпитализации: ..
6.	Дата дорожно-транспортного происшествия: ..
7.	Диагноз при обращении:__________________________________________________________________ _______________________________________________________________, код по МКБ-10
8.	Внешняя причина:_______________________________________________________________________________________________________________________________код внешней причины по МКБ - 10
9.	Дата перевода: ..
10.	Наименование учреждения, куда переведен пострадавший ________________________________________________________________________________________
11.	Диагноз при переводе: ____________________________________________________________________ _______________________________________________________________, код по МКБ-10
"______" _____________ 200____ г.		_______________ (________________________________________)
Дата заполнения извещения		Подпись, Фамилия, должность медицинского работника составившего извещение.

Похожие:

	Извещение о дорожно-транспортном происшествии Составляется водителями тс. Содержит данные об обстоятельствах дтп, его участниках		Извещение о дорожно-транспортном происшествии Составляется водителями тс. Содержит данные об обстоятельствах дтп, его участниках
	Извещение о дорожно-транспортном происшествии Составляется водителями тс. Содержит данные об обстоятельствах дтп, его участниках		Извещение о дорожно-транспортном происшествии Составляется водителями тс. Содержит данные об обстоятельствах дтп, его участниках
	Извещение о дорожно-транспортном происшествии Составляется водителями тс. Содержит данные об обстоятельствах дтп, его участниках		Извещение о дорожно-транспортном происшествии Составляется водителями тс. Содержит данные об обстоятельствах дтп, его участниках
	Верховный суд российской федерации именем Российской Федерации решение... Министерства внутренних дел Российской Федерации от 1 апреля 2011 г. N 154 "Об утверждении формы справки о дорожно-транспортном происшествии",...		Памятка водителям по оказанию первой медицинской помощи пострадавшим при дорожно При дорожно-транспортном происшествии могут возникнуть различные по характеру и тяжести
	Памятка водителю при дорожно-транспортном происшествии (дтп) Центральный ао: 236-41-36, 246-66-44, 253-78-50, 285-27-86, 912-67-75, 264-14-55		Методические рекомендации по оформлению документов о дорожно-транспортном... Методические рекомендации по оформлению документов о дорожно-транспортном происшествии без участия сотрудников полиции (утв постановлением...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:

Все бланки и формы на filling-form.ru

При копировании материала укажите ссылку © 2019
контакты
filling-form.ru

Поиск

Главная страница Заполнение бланков Бланки Договоры Документы