Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс
Приложение к Приказу МВД России от 01.04.2011 № 155
Извещение о дорожно-транспортном происшествии
|
| Составляется водителями ТС. Содержит данные об обстоятельствах ДТП, его участниках.
| (форма бланка)
| 1. Место ДТП г. Москва, Мира пр., д. 15
(республика, край, область, район, населенный пункт, улица, дом)
2. Дата ДТП
| 3
| 1
| .
| 0
| 1
| .
| 2
| 0
| 1
| 5
|
| 2
| 2
| :
| 1
| 7
|
| 3. Количество поврежденных ТС
| 2
|
|
| день, месяц, год
|
| часы, минуты
|
| число
|
| 4. Количество раненых (лиц, получивших телесные повреждения)
| 0
| погибших
| 0
|
|
| число
|
| число
|
| 5. Проводилось ли освидетельствование участников ДТП на состояние опьянения
|
| Да
| +
| Нет
|
| нужное отметить
6. Материальный ущерб, нанесенный другим транспортным средствам (кроме "А" и "В")
|
| Да
| +
| Нет
| другому имуществу
|
| Да
| +
| Нет
|
| нужное отметить
|
| нужное отметить
| 7. Свидетели ДТП: Иванова Ольга Петровна, МО, г. Подольск, ул. Мира 6-7, тел. 123-45-76; Петров Николай Петрович, Москва, Мира пр., 17-149
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства)
8. Проводилось ли оформление сотрудником ГИБДД
| +
| Нет
|
| Да
|
|
| нужное отметить
| номер нагрудного знака
|
Транспортное средство "А" *
9. Марка, модель ТС Форд Фокус
Идентификационный номер (VIN) ТС
1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| 7
| 8
| 9
| 0
| 9
| 8
| 7
| 6
| 5
| 4
| 3
| Государственный регистрационный знак ТС
| а
| 0
| 0
| 0
| а
| а
| 7
| 7
| 7
| Свидетельство о регистрации ТС
| 0
| 0
| А
| Б
|
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
| серия
|
| номер
| 10. Собственник ТС Иванов Иван Иванович
(фамилия, имя, отчество (полное наименование юридического лица))
Адрес Москва, Южная ул., 17-123
11. Водитель ТС Иванов Иван Иванович
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения
| 0
| 1
| .
| 1
| 1
| .
| 1
| 9
| 6
| 5
| день, месяц, год
Адрес Москва, Южная ул., 17-123
Телефон
| +
| 7
| -
| 9
| 5
| 1
| -
| 1
| 2
| 3
| -
| 4
| 5
| 6
| 7
| Водительское удостоверение
| 0
| 0
| Е
| К
|
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
| серия
|
| номер
|
Категория
| В
|
| 0
| 1
| .
| 0
| 1
| .
| 2
| 0
| 0
| 5
|
| A B C D E
|
| дата выдачи
| Документ на право владения, пользования, распоряжения ТС --------------
(доверенность, договор аренды, путевой лист и т.п.)
12. Страховщик
ОАО СК «Страховщик»
(наименование страховщика, застраховавшего ответственность)
Страховой полис
| А
| А
| А
|
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| 7
| 8
| 9
| 0
|
| серия
|
| номер
|
Действителен до
| 3
| 1
| .
| 0
| 4
| .
| 2
| 0
| 1
| 6
| день, месяц, год
ТС застраховано от ущерба
| +
| Нет
|
| Да
| 13. Место первоначального удара
Указать стрелкой ()
1. План (схема) дороги – с указанием названий улиц. 2. Направление движения ТС "А"
и "В". 3. Расположение ТС "А" и "В" в момент столкновения. 4. Конечное положение
ТС "А" и "В". 5. Дорожные знаки, указатели, светофоры, дорожная разметка.
14. Характер и перечень видимых поврежденных деталей и элементов
Задний бампер, задний фонарь. Возможны скрытые повреждения.
15. Замечания --------------------
Подпись водителя ТС "А"* * Составляется водителем транспортного
средства "А" в отношении своего ТС. "А" 16. Обстоятельства ДТП (нужное отметить) "В"
| 1
| ТС находилось на стоянке, парковке, обочине и т.п. в неподвижном состоянии
| 1
|
|
|
|
|
|
| 2
| Водитель отсутствовал на месте ДТП
| 2
|
|
| 4
| Выезжал со стоянки, с места парковки,
| 4
|
| остановки, со двора, второстепенной дороги
| 5
| Заезжал на стоянку, парковку, во двор,
| 5
|
| на второстепенную дорогу
+
| 6
| Двигался прямо (не маневрировал)
| 6
| +
|
| 7
| Двигался на перекрестке
| 7
|
|
| 8
| Заезжал на перекресток
| 8
|
| с круговым движением
| 9
| Двигался по перекрестку
| 9
|
| с круговым движением
| 10
| Столкнулся с ТС, двигавшимся
| 10
| +
| в том же направлении по той же полосе
| 11
| Столкнулся с ТС, двигавшимся
| 11
|
| в том же направлении по другой полосе (в другом ряду) (перестраивался в другой ряд)
| 14
| Поворачивал направо
| 14
|
|
| 17
| Двигался задним ходом
| 17
|
|
| 18
| Выехал на сторону дороги,
| 18
|
| предназначенную для встречного движения
| 19
| Второе ТС находилось слева от меня
| 19
|
|
| 20
| Не выполнил требование
| 20
|
| знака приоритета
| 21
| Совершил наезд (на неподвижное ТС,
| 21
|
| препятствие, пешехода и т.п.)
| 22
| Остановился (стоял) на
| 22
|
| запрещающий сигнал светофора
| 23
| Иное (для водителя ТС "А"):
|
|
|
|
|
| Иное (для водителя ТС "B"):
| 24
|
|
|
|
| 1
| Указать количество отмеченных клеток
| 2
| 17. Схема ДТП
18. Подписи водителей, удостоверяющие отсутствие разногласий по п. 14, 15, 16, 17
Водитель ТС "А" Водитель ТС "В" Заполняется в случае оформления ДТП без участия сотрудников ГИБДД ***. Ничего не изменять после подписания обоими водителями и разъединения бланков.
Транспортное средство "В" **
9. Марка, модель ТС ГАЗ-3310
Идентификационный номер (VIN) ТС
0
| 9
| 8
| 7
| 6
| 5
| 4
| 3
| 2
| 1
| 0
| 9
| 8
| 7
| 6
| 5
| 4
| Государственный регистрационный знак ТС
| Б
| 0
| 0
| 0
| Б
| Б
| 1
| 5
| 0
| Свидетельство о регистрации ТС
| 0
| 0
| Б
| А
|
| 1
| 1
| 1
| 1
| 1
| 1
|
| серия
|
| номер
| 10. Собственник ТС ООО «Рога и копыта»
(фамилия, имя, отчество (полное наименование юридического лица))
Адрес Московская область, г. Гжель, Рижское ш., 15 11. Водитель ТС Петров Петр Петрович
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения
| 1
| 1
| .
| 1
| 2
| .
| 1
| 9
| 9
| 2
| день, месяц, год
Адрес Московская область, г. Гжель, Новорижское ш., 61-18
Телефон
| +
| 7
| -
| 4
| 9
| 6
| -
| 7
| 6
| 5
| -
| 4
| 3
| 2
| 1
| Водительское удостоверение
| 1
| 1
| Е
| Р
|
| 1
| 1
| 1
| 1
| 1
| 1
|
| серия
|
| номер
|
Категория
| В
|
| 1
| 2
| .
| 0
| 5
| .
| 2
| 0
| 1
| 5
|
| A B C D E
|
| дата выдачи
| Документ на право владения, пользования, распоряжения ТС
(доверенность, договор аренды, путевой лист и т.п.)
12. Страховщик
ОАО СК «Перестраховщик»
(наименование страховщика, застраховавшего ответственность)
Страховой полис
| В
| В
| В
|
| 0
| 9
| 8
| 7
| 6
| 5
| 4
| 3
| 2
| 1
|
| серия
|
| номер
|
Действителен до
| 1
| 1
| .
| 0
| 5
| .
| 2
| 0
| 1
| 6
| день, месяц, год
ТС застраховано от ущерба
|
| Нет
| +
| Да
| 13. Место первоначального удара
Указать стрелкой ()
14. Характер и перечень видимых поврежденных деталей и элементов
Передний бампер.
15. Замечания передний бампер, помят номерной знак. Подпись водителя ТС "В"** ** Составляется водителем транспортного
средства "В" в отношении своего ТС. 1. Транспортное средство
| +
| "А"
|
| "В"
| нужное отметить 2. Обстоятельства ДТП Двигался по проспекту Мира в направлении области со скоростью около 30 км/ч. Начал плавно снижать скорость, так как собирался повернуть направо. Неожиданно почувствовал удар сзади. Мои слова может подтвердить свидетель Иванова Ольга Петровна, МО, г. Подольск, ул. Мира 6-7, тел. 123-45-76. Кроме того, обстоятельства происшествия зафиксированы на телефон iPhone-4s и видеорегистратор, серийный номер 000-000-YHR-321 3. ТС находилось под управлением
| +
| собственника ТС
|
|
| иного лица, допущенного к управлению ТС
| 4. В случае, если в ДТП участвовало более 2-х ТС, указать сведения об этих ТС (марка, модель ТС, государственный регистрационный знак; наименование страховой организации, серия, номер страхового полиса) 5. Повреждения иного имущества, чем ТС Наименование (наименование поврежденного имущества) Кому принадлежит (заполняется при наличии сведений) 6. Может ли ТС передвигаться своим ходом?
| +
| Да
|
| Нет
| если "Нет", то где сейчас находится ТС 7. Примечание: “
| 12
| ”
| ноября
| 20
| 15
| г.
|
| (
| Иванов И.И.
| )
|
|
|
| (дата заполнения)
|
|
|
| (подпись)
|
| (фамилия, инициалы)
|
| *** ДТП без участия сотрудников ГИБДД может оформляться в случае одновременно следующих обстоятельств: - в результате дорожно-транспортного происшествия вред причинен только имуществу; - дорожно-транспортное происшествие произошло с участием двух транспортных средств, гражданская ответственность владельцев которых застрахована в соответствии с законодательством; - обстоятельства причинения вреда в связи с повреждением имущества в результате ДТП, характер и перечень видимых повреждений транспортных средств не вызывают разногласий участников ДТП и зафиксированы в извещениях о ДТП, бланки которых заполнены водителями причастных к ДТП транспортных средств в соответствии с правилами обязательного страхования. Заполняется и передается в течение 15 рабочих дней страховщику. |