              МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПИСЬМО
от 6 мая 2014 г. N 15-4/10/2-3185
Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет клинические рекомендации (протокол лечения) "Оказание медицинской помощи при одноплодных родах в затылочном предлежании (без осложнений) и в послеродовом периоде", разработанные в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", для использования в работе руководителями органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации при подготовке нормативных правовых актов, главными врачами перинатальных центров и родильных домов (отделений), при организации медицинской помощи женщинам во время родов и в послеродовом периоде, а также для использования в учебном процессе.
Заместитель Министра
А.З.ФАРРАХОВ
Утверждаю
Президент Российского общества
акушеров-гинекологов,
академик РАМН
В.Н.СЕРОВ
Согласовано
Главный внештатный специалист
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
по акушерству и гинекологи,
академик РАМН
Л.В.АДАМЯН
ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПРИ ОДНОПЛОДНЫХ РОДАХ В ЗАТЫЛОЧНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ
(БЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ) И В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Терминология
Код МКБ-10: O80.0 Самопроизвольные роды в затылочном предлежании.
Самопроизвольные роды в затылочном предлежании неосложненные - это роды одним плодом в затылочном предлежании, которые начались спонтанно, прошли без осложнений, при которых ребенок родился спонтанно в затылочном предлежании. В родах возможно применение амниотомии (показанием для амниотомии являются результаты внутреннего мониторинга плода (КЩС, прямая ЭКГ плода) и проведение аналгезии. Нормальные самопроизвольные роды в головном предлежании не подразумевают использование в первом периоде родов утеротонических средств и рассечение промежности (перине-, эпизиотомию).
После родов родильница и новорожденный находятся в удовлетворительном состоянии.
Если у женщины из группы высокого риска роды протекают без осложнений, то они также могут быть отнесены к тем, к кому применимы рекомендации протокола при самопроизвольных родах (без осложнений).
Своевременные роды - это роды в сроке 37 недель 1 день - 41 неделя гестации.
Срок родов определяется по формуле:
- срок родов = первый день последней менструации + 7 дней - 3 мес.;
- при длительности цикла 32 дня овуляция более поздняя - в расчетный срок следует вносить поправку в сторону уменьшения срока;
- при длительности цикла 24-26 дней овуляция более ранняя - внести поправку в сторону увеличения срока;
при беременности в результате ЭКО: расчет срока беременности и даты родов проводится от даты пункции фолликула, но продолжительность беременности - 266 дней.
Определение даты родов по УЗИ: размеры плодного яйца и/или копчиково-теменной размер - в сроке 6-14 недель:
- результаты УЗИ в первом триместре (оптимально в 11-14 недель) - более точный метод установления срока беременности, чем по дате последней менструации (1а);
- если различие между сроком по менструации и результатами УЗИ, проведенного в первом триместре, составляет более 5 дней, или более 10 дней во втором триместре, то предполагаемую дату родов следует рассчитывать по результатам ультразвукового исследования (1b);
- при наличии результатов УЗИ в первом и втором триместрах, срок рассчитывают по более раннему (1b).
+ NB! При достижении 40 недель целесообразно использовать формулу () для уточнения срока (например: означает 40 полных недель и 4 дня).
Основная цель оказания помощи во время нормальных родов - обеспечить безопасность для женщины и ребенка при минимальном вмешательстве в физиологический процесс, включая латентную фазу родов.
Медицинская помощь женщинам во время родов и в послеродовом периоде оказывается в рамках специализированной медицинской помощи.
При наличии индивидуальных родильных залов, с учетом состояния здоровья, женщине предлагаются семейно-ориентированные (партнерские) роды - практика родоразрешения, основанная на сопровождении женщины с нормальным течением беременности во время родов членами семьи, участвующими в уходе и поддержке женщины, а также позволяющая семьям получать максимум объективной информации, удовлетворяя их социальные, эмоциональные и бытовые потребности.
Партнерские роды способствуют предупреждению излишнего использования инвазивных, неприятных и/или ограничительных процедур, повышают взаимоответственность медицинского персонала, роженицы и членов семьи и снижают частоту конфликтов и жалоб.
2. Подготовка к родам
Объективные признаки начала родов: регулярные схватки через 10 минут и менее, открытие шейки матки 2-3 см (более 1 пальца), укорочение и сглаживание шейки матки более 80% от исходной длины.
При поступлении женщины на роды, бритье кожи наружных половых органов и постановка очистительной клизмы не являются обязательными и проводятся по желанию женщины. Не следует удалять волосы перед операцией, если только волосы возле или вокруг операционного поля не будут мешать ее проведению. Если их необходимо удалять, то следует делать это непосредственно перед операцией, используя депиляторы (кремы, гели) или другие методы (ножницы), не травмирующие кожные покровы.
Нецелесообразно использовать бритву, так как это повышает риск инфекции. Постановка очистительной клизмы выполняется при наличии медицинских показаний. Душ назначается всем пациенткам, выдается индивидуальный комплект белья (рубашка, полотенце, подкладная пеленка, халат). Разрешается использовать свою чистую одежду и обувь.
При поступлении роженицы в акушерский стационар медицинские работники должны:
Акушерка
|
Врач
|
1) Оценить состояние роженицы. (удовлетворительное)
2) Выслушать сердцебиение плода.
3) Измерить температуру тела, пульс, АД, осмотреть кожные покровы и слизистые.
4) Провести антропометрию (вес, рост).
5) Собрать у роженицы анамнез и заполнить историю родов.
6) Провести измерение размеров таза.
7) При отсутствии врача - внутреннее акушерское исследование, установка диагноза и выработка плана родов.
8) Женщинам, необследованным на амбулаторном этапе провести лабораторные исследования <1>.
|
1) Оценить состояние роженицы.
2) Собрать у роженицы анамнез и заполнить историю родов.
3) Выслушать сердцебиение плода.
4) Провести общий наружный акушерский осмотр.
5) Провести внутреннее акушерское исследование.
6) Установить диагноз при поступлении и выработать план родов
|
--------------------------------
<1> В соответствии с приказом Минздрава России от 6 ноября 2012 г. N 584н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при самопроизвольных родах в затылочном предлежании".
После осмотра и оформления документации акушерка приемного отделения должна лично проводить роженицу и сопровождающего в родовой блок до палаты, в которой она будет находиться во время родов.
При поступлении роженицы в родильный блок медицинские работники должны:
Акушерка
|
Врач
|
1) Выслушать сердцебиение плода.
2) Установить венозный катетер в локтевую вену.
|
1) Провести внутренний акушерский осмотр, уточнить период родов, фазу (см. приложение 1).
2) Определить нахождение предлежащей части плода, ее вставление, акушерскую ситуацию.
3) Оценить риски, выбрать и обосновать тактику ведения родов.
|
Наблюдение за родами включает:
1) Возможность для женщины экстренного вызова медицинских работников.
2) Наблюдение за роженицей акушеркой родового блока (в основном), которая должна находиться непосредственно с пациенткой: в 1-м периоде - периодически (каждые 15-30 мин/); в конце 1-го периода, во 2-м и в 3-м периодах - постоянно.
3) Возможность свободного положения пациентки в родах. При излитии околоплодных вод при не прижатой головке рекомендуется положение на боку. Следует иметь в виду, что роды в вертикальном положении (на коленях, сидя на корточках) на четвереньках, по сравнению с положением на спине, полусидя, на боку, укорачивают роды на 1 час и в меньшей степени требуют регионарной анальгезии.
4) Обучение женщины технике дыхания во время родов.
5) Исследование пульса - каждый час, артериального давления на периферических артериях каждые 4 часа, измерение температуры тела - 1 раза в 4 часа, контрактильная деятельность матки - каждые 30 мин. Регистрация полученных результатов на партограмме обязательна.
6) Оценку частоты и объема мочеиспускания - самоконтроль женщины (необходимо предлагать чаще посещать туалет - контроль за мочеиспусканием каждые 2-3 часа). При отсутствии самостоятельного мочеиспускания - выведение мочи катетером.
7) Запись дневников в истории родов каждые 3 часа. Внутреннее акушерское исследование в первом периоде родов проводится не реже 1 раза в 6 часов.
8) Мониторинг сердечной деятельности плода (аускультация, КТГ).
9) Мониторинг сократительной деятельности матки при излитии околоплодных вод, перед и после обезболивания обязателен.
10) При наличии врача анестезиолога-реаниматолога показана его консультация, для выбора оптимального метода обезболивания:
- роды могут быть обезболены (при наличии жалоб пациентки на боли) лекарственными средствами, предусмотренными приказом Минздрава России от 6 ноября 2012 г. N 584н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при самопроизвольных родах в затылочном предлежании";
- также может быть использована регионарная анальгезия <2>: эпидуральная (люмбальная и сакральная), спинномозговая и комбинированная спиноэпидуральная, парацервикальная и пудендальная анестезия. Чувствительные волокна от тела и шейки матки проходят в составе корешков Th11 и hT12, от промежности - в составе корешков S2-S4.
--------------------------------
<2> Пациентки должны быть информированы, что эпидуральная и комбинированная спиноэпидуральная анестезии более эффективны, чем в\в или в\м использование лекарственных средств. Однако, этот тип анестезии требует более интенсивного мониторирования, пролонгирует 2-й период родов, увеличивает частоту инструментальных родов, кесарева сечения.
Ведение партограммы - наиболее простой, но эффективный метод графического ведения родов, который точно отражает динамику родового процесса с обязательной характеристикой состояния матери и плода. Партограмма позволяет четко дифференцировать нормальное и аномальное течение родов и выделить группу женщин, нуждающихся в помощи.
NB! Ведение партограммы обязательно <3>.
--------------------------------
<3> Основной целью является ранняя диагностика аномалий родовой деятельности путем оценки степени и скорости раскрытия шейки матки, опускания предлежащей части плода. Ведение партограммы позволяет снизить показатель перинатальной смертности на 40% (ВОЗ).
11) Ведение партограммы (акушеркой) в родах осуществляется с регистрацией следующих показателей (приложение N 1):
- сократительной активности матки (тонус, частота, амплитуда (в т.ч. по данным наружной гистерографии), продолжительность) - каждый час;
- частоты сердечных сокращений плода - каждые 30 мин.;
- высоты стояния предлежащей части плода (оценка опускания головки пальпацией живота) - каждый час;
- характера околоплодных вод - каждый час;
- динамики раскрытия маточного зева, конфигурации головки, динамики продвижения предлежащей части плода - вагинальный осмотр проводится по показаниям, но не реже 1 раза в 6 часов (излитие околоплодных вод является дополнительным показанием к влагалищному исследованию).
3. Первый период родов
Включает:
1) Латентную фазу - характеризуется регулярной родовой деятельностью, которая приводит к прогрессивному сглаживанию шейки матки и раскрытию маточного зева до 3-4 см. Длина шейки матки должна быть менее 1 см.
2) Активную фазу родов - дальнейшая дилатация маточного зева до 8 см открытия и фазу замедления от 8 см до полного раскрытия маточного зева).
Длительность фаз родов и скорость раскрытия маточного зева <4>
--------------------------------
<4> Имеет широкий диапазон и индивидуально. Определяется этническими особенностями, весо-ростовыми показателями. Афроамериканки имеют более короткий II-й период по сравнению с европейскими женщинами. Длительность родов у женщин с нормальной массой тела короче, по сравнению с роженицами с повышенной массой тела и ожирением.
Скорость раскрытия маточного зева в латентную фазу в среднем 0,35 см/час, в активную - не менее 1,2 см/час у первородящих и 1,5 см/час у повторнородящих.
Средняя продолжительность родов у первородящих около 8-14 часов, у повторнородящих 6-12 часов.
Мониторинг сердечной деятельности плода
- Периодическая аускультация сердцебиений плода является основным и достаточным методом наблюдения за состоянием плода в родах при отсутствии показаний со стороны плода (Уровень доказательности 1А).
- Выслушивание сердцебиения плода (норма: 110-160 уд./мин.) проводится в первый период родов каждые 15-30 мин. в течение одной полной минуты после окончания схватки; после излитая околоплодных вод, после проведения обезболивания родов и при открытии маточного зева более 8 см. Во время потуг - после каждой потуги.
- Рутинное применение КТГ всем роженицам не оправдано, особенно в группе родов низкого риска, так как данная методика имеет высокий процент ложноположительных результатов, а, следовательно, увеличивает частоту вмешательств, в том числе оперативных родов (Уровень доказательности 1а).
- Непрерывная КТГ плода в родах проводится при наличии медицинских показаний (приложение 3).
- Результаты мониторинга сердечной деятельности плода и сократительной деятельности матки обязательно фиксируются в соответствующей части партограммы.
- УЗИ плода (при необходимости).
В первом периоде нормальных родов не рекомендуется:
1) родостимуляция посредством амниотомии и окситоцина <5>;
--------------------------------
<5> 56% женщин вступают в роды самостоятельно. Роды являются физиологическим процессом. Поэтому вмешательство в роды ведет к увеличению числа случаев дистоции шейки матки, аномалий родовой деятельности, частоты кесарева сечения, показателя материнской и неонатальной заболеваемости и смертности.
2) рутинная амниотомия при открытии маточного зева менее 7 см. Показанием для амниотомии может являться только внутренний мониторинг плода <6> (КЩС, прямая ЭКГ плода).
--------------------------------
<6> Следует иметь в виду, что рутинная амниотомия увеличивает частоту кесарева сечения.
|
